踝臂血压指数对于糖尿病伴发急性脑梗死的预测价值

刘 江 朱 江 程仙送 付蓓蓓 谢晓睿

踝臂血压指数（ankle brachial index，ABI），又称踝肘血压指数（AAI或ABPI），主要是指胫后动脉／足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压之间的比值，其具有操作检测简单、方便易行，实用性强和重复性好等优点，目前临床上主要用于评估下肢动脉血管的开放情况，并作为评价动脉结构的一个较好的指标［1］。测量ABI可以有效的评估下肢动脉血管的开放情况，通常用于周围动脉疾病（peripheral，PAD）的评价和诊断。糖尿病是常见的周围神经疾病的病因之一，也是心脑血管疾病的独立危险因素之一［1］。研究表明PAD与心脑血管事件、糖尿病等密切相关，PAD患者多合并有心脑血管和代谢性疾病［2～4］，ABI做为动脉粥样硬化新的危险预测因子，其值下降同样也是发生心血管事件的独立预报因子［5，6］。但对于糖尿病患者中ABI是否可以作为一种新的急性脑梗塞的预测因子，国内外相关报道较少。

本研究选取本院急性脑梗死和糖尿病患者，分为糖尿病伴发急性脑梗死组（DMP组）和糖尿病组（NDMP组），采用回顾性分析方法，比较ABI与糖尿病患者伴发急性脑梗死的相关性，为今后临床上糖尿病患者的急性脑血管壁的预测提供一项新的指标，也为ABI的深入研究做一新的有益探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续收集2010年10月～2012年10月在本院就诊并连续在本院随访的糖尿病患者，分为并发急性脑梗死组（实验组，DMP组）和非并发急性脑梗死组（对照组，NDMP组）。其中实验组为因急性脑梗死入住本院神经内科的患者（65～80岁），所有患者均伴有糖尿病，均为发病后24 h内入院，缺血性脑卒中诊断采用全国第四届脑血管病会议制定的标准［5］，所有患者均行头颅CT或MRI检查排除脑出血。同时按照配对1：3设计的原则，选取同期就诊的未伴发急性脑梗死的糖尿病患者为对照组（NDMP组）。

排除标准：年龄＜65岁或＞85岁；伴有意识障碍或有认知功能障碍不能合作者；入院时已发生严重心衰、呼吸困难和并发急性心血管疾病等以及明确的有下肢动静脉阻塞和血管炎的患者；另外患有感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重的肝肾功能不全、人类免疫缺陷病毒感染以及伴有传染性疾病活动期的患者。

1.2 观察指标

所有受试对象均统计其性别、年龄、体重指数（BMI）、腹围（WC）、是否吸烟，测量收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、尿酸（UA）等，以上项目均由本院该项目相关专业人员实施及质控，并依据病例资料判断收集的患者是否有代谢综合征（MS）、高血压病和高脂血症。MS的评定采用国际糖尿病联盟2005年制定的标准［6］：中心性肥胖（WC男性≥90cm，女性≥80cm），合并以下4项中任意2项异常者：（1）TG水平升高：≥1.70 mmol／L，或已接受相应治疗；（2）HDL-C水平降低：男＜1.03 mmol／L，或女＜1.29 mmol／L，或已接受相应治疗；（3）血压升高：收缩压≥130 mm-Hg，或舒张压≥85 mmHg，或已确诊为高血压病并治疗；高血压病诊断标准为血压≥140／90 mmHg，或确诊为高血压并接受治疗。

1.3 ABI的测定方法

入院时所有的患者休息后5 min，由接诊护士进行检查，采用手工血压计测量脚踝的血压。选用标准的袖带（12 cm）分别缚于上臂及下肢踝部，测量上臂袖带气囊标志处对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹2～3 cm，下肢袖带气囊标志处位于下肢脚踝处的后胫动脉，袖带下缘距内踝1～2 cm，依据测量得出的收缩压值，计算得出ABI。入院时测量各组患者的ABI值，经正规的缺血性脑血管病的治疗14 d后复测ABI值，出院后3个月复诊时复测ABI的值。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组患者的相关指标观察

主要包括年龄、性别、年龄、家族遗传史、烟酒嗜好、高血压病、糖尿病、血脂情况、与此次症状相关联的既往病史（≥1次）、冠心病、其他辅助检查（主要包括三大常规、肝肾功能、心电图等结果）等指标。DMP组与NDMP组在心脑血管病的一般危险因素上无明显差异，但在是否伴有高血压病、高脂血症和冠心病既往发作病史上有差别，两组患者具有可比性（表1）。

共选取到168名患者，其中DMP组42例（男23例，女19例），NDMP组126例（男72例，女54例），两组患者在一般的心脑血管病危险因素上无明显差异，具有可比性（P＝0.383＞0.05）。

表1 研究对象的人口统计学和临床资料

2.2 患者的不同时期ABI值（表2）

表2 各组患者的ABI值

（1）糖尿病患者并发急性脑梗死的患者急性期时测得的ABI值，DMP组较NDMP对照组明显下降（P＝0.036＜0.05）；（2）经过阿司匹林等正规治疗后DMP组患者前后的ABI值差异显著（P＝0.023＜0.05），DMP组患者与对照组相比ABI值明显下降（P＝0.016＜0.05）；（3）3个月的随访时DMP组患者与发病时的ABI值差异显著（P＝0.014＜0.05），与对照组相比ABI值无明显下降（P＝0.039＞0.05）。

2.3 ABI对于糖尿病患者并发急性脑梗死的预测价值

DMP组与NDMP组患者在出院后3个月随访时的ABI值无明显统计学差异（t＝－1.376，P＝0.139＞0.05）；DMP组发病时候（并发急性脑梗死24 h内）比较，ABI值明显减小（t＝2.231，P＝0.036＜0.05）。DMP组患者经过治疗后ABI值增高（t＝－3.277，P＝0.023＜0.05），但是与对照组相比，ABI值仍然是降低的（t＝3.576，P＝0.016＜0.05）；经过3个月的随访复测ABI值，发现上述DMP组ABI值与对照组比较差异不明显（t＝－1.376，P＝0.139＞0.05）。糖尿病患者并发急性脑梗死的急性期内ABI值是降低的，但是其之间是否有相关性，选取ABI＝0.90这个普遍的标准，进行了相关回归分析显示，ABI＜0.90时与患者发生急性脑梗死的相关系数OR＝2.08，95%CI 1.40～2.84，P＝0.001＜0.01，表明 ABI＜0.90与急性脑梗死的发生呈正相关。

3 讨 论

代谢相关性疾病是危害人类健康的重要杀手，其中以高血压、高血糖、高血脂对人类的威胁最大。随着人民生活水平的提高，代谢相关性疾病的发病率也越来越高，据有关统计，目前我国糖尿病人口已经超过4000万，到2025年其在全球人口的患病率将达到5.4%，其中90% 以上是2型糖尿病。糖尿病的危害不仅在于其本身，更加在于其引发的周围神经和心脑血管病并发症。近年来，有关脑血管病的研究取得了重大的进展，可惜的是对于早期识别高危人群并发急性脑血管病的研究却相对较少。如何早期有效的识别脑梗塞并发症的发生，为患者争取有效的治疗时机、减少患者的死亡率和改善预后，无疑具有重要的意义。

踝臂血压指数（ankle brachial index，ABI）是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，其早期主要是用于评估下肢动脉血管的开放情况，常用于血管相关性疾病的诊断尤其是PAD的评定［7］。ABI评价周围血管疾病的基本原理是各种危险因素导致下肢外周动脉狭窄或闭塞，当这种狭窄或闭塞达到一定程度的时候，多合并有狭窄远端灌注压的降低和／或盗血的发生，所测的踝动脉压值就会降低，其降低的程度大致与病变的程度相关。因而，ABI的值可以反映周围血管狭窄或闭塞的程度。正常人踝动脉压值基本等于或稍大于肱动脉压值，因而正常ABI的值应该等于或稍大于1.00。目前普遍认为ABI在1.00～1.29提示正常；0.91～0.99为临界值，需要进一步检查；0.41～0.90提示轻度至中度外周动脉性疾病；0.00～0.40提示重度外周动脉疾病；＞1.30提示动脉不可压缩［8］。当ABI＜0.90或＞1.30提示四肢血管存在病变。既往研究表明，ABI的阈值定义在0.9的时候，与血管造影结果相比，利用ABI诊断下肢动脉疾病的敏感性约为0.95，特异性接近1。ABI在0.41～0.90时表明血流轻－中度减少，ABI值≤0.40时，血流严重减少。ABI值明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。

血管相关性疾病主要包括冠心病、脑血管疾病和PAD等，它们常相伴发生。有研究显示，约60%的PAD患者有明显心脑血管疾病，而约40%的心脑血管病患者伴PAD［2～4］。以前ABI的研究主要用于评估下肢动脉血管的开放情况，并协助诊断PAD，但是今年来人们发现既然ABI与PAD密切相关，而PAD又与心脑血管事件密切相关，那么ABI与心脑血管事件关系如何？既往有研究表明ABI是心血管疾病患病率和病死率的独立危险因素，ABI的值降低则心血管事件的发生率增高，而且ABI作为心脑血管疾病的独立危险因素，主要与其下降水平有关，而和PAD则无明显的相关性。

本研究结果表明在年龄、性别、体重、腹围、血压、血脂等心脑血管疾病危险因素无明显差异的基础上，DMP组患者与NDMP组患者随访的ABI值无明显差异，但是在DMP组发病时，其ABI值明显下降，经正规治疗后复测ABI值，有所回升，这表明ABI值对于急性脑血管事件非常敏感，可以作为急性脑梗死的一个独立预测指标。同时为了进一步探索其相关性的大小，本研究以ABI＜0.90为标准评价ABI与急性脑血管事件的相关性，结果表明ABI＜0.90与糖尿病患者伴发急性脑梗死的发生呈正相关，也就是说ABI的值与急性脑梗死的发生存在相关性，ABI可能作为脑血管疾病的独立预测因子，这在我们临床工作中具有着重要的意义。

随着国民生活水平的提高，心脑血管疾病的发病率居高不下，尤其是脑血管疾病的发病率提升的更加迅速，每年因脑血管疾病而入院的患者持续增高。但是脑血管疾病与心血管疾病常相伴随出现。急性脑血管事件相关具有更大的隐匿性和风险性，致死性高、患者主观感受严重，但是如果处理及时则预后相对较好等特点。国外有研究表明ABI越低，患者神经功能恢复情况越差［9］，这与本研究结果相似，国内相关研究较少。相对于其他指标而言，ABI具有操作简单、无创性等特点，易于实施，结合现有的检测手段，可以大大提高糖尿病患者伴发急性脑梗死急性期的识别率，在临床上具有着重要的应用前景。

1 Cleeman JI.Executive summary of the 11lird report of the national Cholesterol education program（NCEP）expert panel on detection，evaluation，and treat ment of high blood cholesterol in adults（adult treatment panelⅢ）.JAMA，2001，285（19）：2486-2497.

2 Dormandy J，Heeck L，Vig S.Lower ext remity arteriosclerosisas a eflection of a systemic process：implications for concomitant coronary and carotid disease.Semin Vasc Surg，1999，12（2）：118-122.

3 Tsai AW，Folsom AR，Rosamond WD，et al.Ankle-brachial index and 72 year ischemic stroke incidence.The ARIC Study.Stroke，2001，32：1721.

4 Abbot t RD，Rodriguez BL，Pet rovitch H，et al.Ankle-brachial blood pressure in elderly men and t he risk of stroke：the honolulu heart program.J Clin Epidemiol，2001，54（10）：973-978.

5 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

6 Alberti KG，Zimmet P，Shaw J.Metabolic syndrome-a new world-wide definition.A consensus statement from the international diabetes federation.Diabet Med，2006，23（5）：469-480.

7 YaoST，Hobbs JT，Irvine WT.Pulse examination by an ultrasonic method.Br Med J，1998，4：555.

8 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.ACC／AHA2005.Practice guidelinea for the management of patients with peripheral arterial disease（lower exteremity，renal，mesenteric，and abdominal aortic.Circulation，2006，113：463-654.

9 Kim J，Lee DH，Cha MJ，et al.The presence of a low ABI was associated with an increased risk of poor functional outcome in patients with acute cerebral infarction.Atherosclerosis，2012，224（7）：113-117.