急性缺血性卒中早期管理：AHA／ASA 2013年新指南简介

卢祖能

2013年1月31日，美国心脏协会（AHA）／美国卒中协会（ASA）在网上公布了急性缺血性卒中（AIS）早期管理的新指南［1］。美国神经病学学会（AAN）确认了该指南的价值，可作为神经科医师的教育工具。

与众所周知的2007年版指南［2］相比，虽然新指南没有革命性的变化，但变化是渐进的，并且将会加强我们对以下三个方面因素的理解。

1 卒中体系（stroke systems） 在这方面，主要强调了卒中保健体系（stroke systems of care）的重要性。卒中保健体系的第一关是，根据目前对卒中诊疗的能力，确定医院的级别，包括4级：（1）综合性卒中中心（comprehensive stroke center）——有认证资格，能够为所有卒中类型提供24／7（即每周7 d全天候）的专门治疗；（2）初级卒中中心（primary stroke center）——也提供24 h医疗服务，主要针对缺血性卒中；（3）急性卒中－准备医院（acute stroke－ready hospital）——能够评估和治疗大多数卒中，但没有专门的能力；（4）社区医院。

确立急性卒中－准备医院，可根据目前远程医疗（telemedicine）的经验——有些医院可能不会有神经科医生，或目前仅有了解卒中专业知识的兼职医生，可使用远程医疗系统。这些医疗机构：（1）能够到位；（2）如果患者已在初级卒中中心得到过治疗，能够提供同等优质的医疗保健，至少可进行溶栓。

一些有远程医疗的医院，能够将患者留在自己的卒中单元，而有些则不能；但通过远程医疗与综合性卒中中心的协作，至少可提高其对有急性溶栓指征者的评估能力。

新指南［1］建议使用远程放射学系统，以决定是否使用纤溶药物。

对于出血性卒中患者，目前支持采取神经外科手术，例如减压手术，以解决大脑半球恶性水肿问题；对此，证据级别和推荐类别提高了［1］。

2 更短的治疗时间、更长的时间窗 在2007年指南［2］基础上，另外增加的内容是，纳入了2009年关于组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）扩展时间窗的推荐［3］，即出现症状3到4.5小时的部分患者使用rtPA，这主要是基于ECASS3（the third European Cooperative Acute Stroke Study）试验［4］的结果。这是首次作为推荐列入AHA指南。另一项新建议是，对于有溶栓治疗指征者，入院至给药时间（door-to-needle times）应在到达医院60分钟内完成（I类推荐、A级证据）［1］。

3 动脉溶栓 除了Merci和半暗带系统弹簧圈取栓装置（Penumbra System coil retrievers），还有几种新的取栓装置已获FDA批准，包括Trevo装置［5］和Solitaire血流恢复（Solitaire Flow Restoration）［6］。然而，现有数据表明，支架取栓至少比Merci能更迅速地实现血管再通，因此应作为首选（I类推荐、A级证据）［1］。

在 MR RESCUE（Randomized Trial of Neuroimaging Selection for Mechanical Embolectomy versus Standard Care for Acute Ischemic Stroke）［7］，不仅研究机械取栓，还根据灌注成像选择患者；但结果为阴性，即，对于AIS患者而言，即使呈典型半暗带模式的影像改变，血管内介入治疗既不使患者获益，取栓也不优于标准治疗。

期 待 已 久 的 IMS-III（Interventional Management of Stroke III）［8］是一项随机、开放性、3期试验，旨在评估静脉和动脉联合治疗卒中方法，是否优于单纯静脉注射rtPA。该试验的主要终点是3个月时的改良Rankin评分（mRS）。因为无获益，该试验2012年4月中止，但没有严重安全问题。

该指南作者认为，这些数据是在“风口浪尖”上提出来的，其推荐根据任何新的信息可能都需要修改；另外，在静脉rtPA失败的患者，他们是支持使用这些设备的，但对于使用这种方法的转归，尚需要更多的研究。最近的研究表明，对于这种抢救治疗措施患者是否获益，栓子的大小和位置是很重要的预测因素。指南仍然支持动脉rtPA，但最佳剂量尚不清楚。

其他数据预计今年春季发表，包括SYNTHESIS-EXPIntra-arterial versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke）以及 ALIAS（Albumin in Acute Ischemic Stroke）和 FAST-MAG（Field Administration of Stroke Therapy-Magnesium）等神经保护研究。

因此，当所有这些已完成和／或停止的试验报道后，方能回首，方能说，我们现在有了额外的经验，下一步该做什么，从此该走向何方——以进一步评估卒中的治疗，最重要的是，如何在更加个体化的基础上，对治疗进行“量身定制”，而不是试图找到一刀切的万全之策。

最后，结合我国现有的实际条件，概要性介绍2013年AHA／ASA新指南的推荐，重点在于对以前指南有修订和全新推荐的内容（表1）。

表1 急性缺血性卒中早期管理：AHA／ASA2013年新指南概要

续表1 急性缺血性卒中早期管理：AHA／ASA2013年新指南概要

1 Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke：A Guideline for Healthcare Professionals from AHA／ASA.Stroke.2013 Jan 31.［Epub ahead of print］

2 Adams HP Jr，del Zoppo G，Alberts MJ，et al；Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke：aguideline fromAHA／ASA Stroke Council，Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups：AAN affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.Stroke，2007，38（5）：1655-1711.

3 Del Zoppo GJ，Saver JL，Jauch EC，etal；AHA Stroke Council.Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator：a science advisory from AHA／ASA.Stroke，2009，40（8）：2945-2948.

4 Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al；ECASS Investigators.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

5 Nogueira RG，Lutsep HL，Gupta R，et al；TREVO2 Trialists.Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke（TREVO2）：a randomised trial.Lancet.2012，380（9849）：1231-1240.

6 Saver JL，Jahan R，Levy EI，et al；SWIFT Trialists.Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke（SWIFT）：a randomised，parallel-group，non-inferiority trial.Lancet，2012，380（9849）：1241-1249.

7 Kidwell CS，Jahan R，Gornbein J，et al；the MR RESCUE Investigators.A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke.N Engl J Med，2013 Feb 8.［Epub ahead of print］

8 Broderick JP，Palesch YY，Demchuk AM，et al；the Interventional Management of Stroke（IMS）III Investigators.Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke.N Engl J Med，2013 Feb 7.［Epub ahead of print］

9 Latchaw RE，Alberts MJ，Lev MH，et al.Recommendations for imaging of acute ischemic stroke：a scientific statement from AHA.Stroke，2009，40（11）：3646-3678.

10 Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack：a scientific statement for healthcare professionals.The AAN affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists.Stroke，2009，40（6）：2276-2293.