制度变迁视角下公立医院补偿机制的思考

郑海萍 蔡 滨 王俊华 何小舟*

①常州市第一人民医院 常州市 213003

②苏州大学政治与公共管理学院 苏州市 215123

我国于2010年开始推进公立医院改革试点，其中，推进补偿机制改革作为公立医院改革的一项重要内容，提出将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道逐步改为服务收费和政府补助两个渠道。多年来在市场经济大潮的冲击下，在我国医疗费用居高不下、公立医院公益性日益淡薄背景下，完善公立医院补偿机制，增加政府投入，改变公立医院“以药养医”局面，已是维护公立医院公益性、提高广大农民群众的健康水平的重要制度安排。

1 公立医院补偿机制现状与问题

1．1 公立医院补偿机制现状 自2009年深化医药卫生体制改革来，公立医院补偿机制改革逐步提上日程，公立医院收入逐渐增长，政府财政补偿收入逐年增多。［1］(见表 1)

表1 2007－2010公立医院收入情况

表1显示，我国公立医院总收入正逐年大幅增长，2010年较2007年增长幅度高达97．9%，达到9 699．2亿元，翻了将近一番。政府对公立医院财政补助也逐年增多，从2007年396亿元增加到2010年的792．9亿元，年均增长达到25．0%，这表明政府已经逐步加大公立医院财政补偿力度。但相对而言，政府财政补助占公立医院总收入比重始终未突破9%，在8．1% －8．5%之间徘徊，这说明政府对卫生的投入仍不足，仅靠政府财政补偿收入难以满足公立医院正常运营。而几年来公立医院业务收入则是稳步增多，到2010年已增长到8 851．2亿，较2007年增涨了1倍，而业务收入占总收入自公立医院改革来已经略有降低，2010年比例为91．3%，但仍是公立医院收入最主要来源。

1．2 公立医院补偿问题分析 《公立医院改革试点意见》以及其他配套政策的出台，虽取得一定成绩，但随着改革步入“深水区”，不合理的补偿机制导致了一系列问题，已经成为公立医院回归公益性、减轻居民医疗负担的巨大阻碍。

1．2．1 政府投入不足。公立医院承担着医疗服务、教育培训、开展医学研究等服务，其服务目标具有一定公益性，因此，公立医院必须得到足够的补偿，才能正常运转。［2］政府对公立医院补偿一直处于较低水平，2010年政府补助仅占公立医院总收入8．2%。一方面政府要求公立医院回归公益性，大力推广基本药物制度，控制药占比;另一方面对公立医院财政补偿未能跟上改革步伐。政府投入的不足直接影响到公立医院收入减少，影响医院的正常运行。

1．2．2 医疗服务价格不合理。医疗服务定价长期保持了较低水平，医疗服务政策性亏损严重。随着市场经济体制的逐步完善，医疗服务作为一项高度知识技术密集型服务，现有收费标准已不能反映医疗服务应有价值。目前，全国现行的医疗服务价格是1999年制定的，标准普遍低于当前的实际成本。

1．2．3 过于依赖业务收入，“以药养医”难以消除。在政府财政投入不足前提下，公立医院为了弥补正常开支，不得不利用现有药品加价政策增加收入，客观上造成了公立医院过于追求业务收入，“大处方”现象难以消除。我国公立医院药品收入2010年达到了4 053．9亿元，占当年公立医院总收入41．8%，是政府财政补偿所占比重的5．1倍。由于药品加成政策是在药品进价基础上顺加15%利润，进而导致了医院在经济人假设下，过度追求药品利润，出现了重昂贵药、新药、进口药、轻廉价常规药现象，造成了医院当中的大处方、重复用药等诸多不正之风，增加了患者负担。

2 从制度变迁视角分析制约我国公立医院补偿机制改革的原因

公立医院补偿机制必须改革，是制度非均衡向制度均衡逐步过渡的要求，实质上是一种制度的帕累托改进过程。本文认为，以制度研究出发，可以认定某一种制度达到均衡的实质是指其实现了“帕累托最优”，即，此时所考察的某种制度已经达到最优状态。而制度非均衡就是现行制度运行状况难以达到预订目标或存在漏洞、具有改善空间的状态，非均衡现象的产生提供了了一个新的盈利机会，导致新制度供给需求的出现。［3］制度变迁是对制度非均衡的一种反应。

随着居民医疗服务需求不断增强，政府为增强合法性已重视保障居民健康权，通过基本医疗保险、基本药物制度、公立医院回归公益性改革等政策降低居民医疗成本。此时如果公立医院补偿机制继续停留在原来的基础上，势必会引起人们对该制度的不满，导致制度低效、无效，甚至影响社会和谐稳定。

2．1 已有制度的路径依赖 公立医院补偿机制进一步发展与原有制度路径依赖密切相关，新制度经济学者认为“人们过去作出的选择决定了他们现在可能的选择。”沿着既定的路径，经济和政治制度的变迁可能进入良性循环轨道，迅速优化;也可能顺着原来错误路径下滑;甚至它还会被锁定在某种无效率状态之下。公立医院补偿机制一旦推广实施，其既定方向会在发展中自我强化，进一步发展必须克服原有制度的路径依赖。

公立医院补偿机制运行过程中，显然受到了原有国家制度路径依赖的影响，受制于国家总的政治、经济环境，受制于医疗体制和医疗卫生政策导向。改革开放后我国大力推进市场化改革，卫生领域也不例外。20世纪80年代后政府对公立医院财政补偿所占比重逐步减少，公立医院开始拓展其市场补偿渠道，逐渐造成政府财政补偿的进一步退缩，政府的责任明显向个人转移。医疗服务收入补偿、药品收入补偿逐步成为公立医院收入的主要来源。其结果便是公立医院过度追求经济利益，“大处方、大检查”激增，公益性逐渐淡薄。由于这种长期形成的改革市场化倾向，制度惯性及路径依赖的自我强化还必将长期存在下去，最终会影响公立医院补偿机制的进一步发展。

2．2 交易费用高昂 交易成本的高昂是制约公立医院补偿机制变革另一重要原因。我国公立医院改革是自上而下的改革，属于典型的诱致型制度变迁。其变迁绩效就有赖于政府、公立医院和公众价值取向的博弈，三方能否在改革中达成均衡成为改革改革能否顺利进行的关键。［4］

完善公立医院补偿机制，减轻居民看病费用负担，必须增加政府财政投入以及消除“大处方、大检查”。就目前而言，所需资金有三个来源:政府、医院和居民，医院、居民在与政府的博弈中显然处于弱势地位，政府在经济人假设下，追求自身利益。在国际金融危机与主权债务危机背景下，不愿将大量资金投入到公立医院补偿上，而用于见效快、刺激经济增长效果好的地方，此时政府利用其强势地位将一部分本来应该由其投入的成本转嫁给医院与居民。在财政投入不足前提下，公立医院为了追求自身利益，在与居民博弈过程中利用信息不对称优势滥开“大处方、大检查”，过度医疗难以避免，最终公立医院将成本转嫁给居民。以上两种博弈都极大提高了制度变迁的交易成本。

2．3 非正式规则的存在 非正式规则，是指人们在长期社会交往过程中逐步形成的行为准则，诺斯认为，源自精神结构的非正式制度——观念、理论以及意识形态，这些因素对变迁有抑制作用。［5］过去的行为、文化信仰都影响着价值以及社会实施机制的发展。公立医院补偿机制变革受到非正式规则的影响主要表现为医药公司与公立医院之间的寻租与收租关系。

市场经济条件下，公立医院作为经济人，同样追求自身利益最大化，因此会充分利用政府所允许的药品进价基础上顺加15%政策获取经济利益;医药公司作为经济实体也会运用各种途径赚取更多利润。在现有补偿机制前提下双方形成利益集团，抵制能够损害其利益的补偿机制改革。而目前补偿机制改革方向便是取消药品加价销售政策，损害了公立医院与医药公司的根本利益，必然会遭遇两方阻碍。

2．4 正式规则的制约 公立医院补偿机制变革受到国家正式规则的制约。按照诺斯的理解，正式的规则包括政治(和司法)规则、经济规则和契约。在西方发达国家，公立医院补偿机制早已列入法律制度，通过法律保证其合法性并有完善的配套政策，而我国还没有关于专门的公立医院补偿机制相关法律法规与政策，只是在相关文件中能够找到依据，从而导致该项制度的进一步发展缺少法律上的合法性与政策上的指导。

3 制度变迁视角下完善公立医院补偿机制的建议

3．1 明确公立医院补偿机制改革的制度目标 公立医院补偿机制作为维持公立医院正常运转的关键制度，具有典型的制度型公共产品特征，有着积极的外部性。完善该项制度是我国深化公立医院改革的关键任务之一，其顺利实施不仅能够满足公立医院正常运作需求，优化公立医院收入结构，减少甚至消除“大处方、大检查”、“以药养医”现象，而且能够为有效降低居民疾病费用负担。公立医院补偿机制具有一定的“公共性”，制定合理的政策并指导其实施，是政府不能推却的责任。作为公立医院补偿机制的政策主体，政府在完善它的过程中必须承担起政治责任、社会责任、经济责任。

3．2 扩大国家财政投入 创新财政补偿投入模式考虑到我国长期形成的市场化改革形成的路径依赖不是马上可以解决的问题，那么通过增加国家财政投入、降低交易费用不失为减轻公立医院补偿机制发展路径依赖的可行方法。凯恩斯指出:“国家是社会安定合法代表，政府是民选的结果，政府的活动就是向社会提供公共物品，增进社会福利，政府的目标就是社会福利函数的最大化。”为了逐步消除公立医院市场化倾向，政府在公立医院补偿机制改革中必须承担起经济责任而不能转嫁成本。考虑到财政补偿资金使用效率，探索建立补偿水平与医院工作量、技术水平、服务质量等挂钩的补偿新机制。在确定补偿额度时，依据“双因素理论”，对患者满意度较高、控制医疗费用较好的公立医院给予额外的资金补偿，对于公益性较差、大处方、大检查现象严重的公立医院进行处分并予以通报批评，双管齐下，创新政府财政补偿模式。

3．3 推动公立医院补偿机制立法工作 我国目前公立医院的改革主要靠行政命令推动，存在改革刚性不足、方向容易改变、改革范围有限等问题，缺少正式规则尤其是法律的制约。为此可以参考法国模式，法国以立法为主导的一系列改革措施明确了各阶段公立医院改革的主要方向和措施，确保整个改革进展方向一致，不走回头路。我国应把公立医院包括补偿机制在内的一系列改革上升到法律层次，加大立法工作力度，加快立法进度，为公立医院补偿机制奠定法律上的合法性。

3．4 转变医院观念 注重非正式规则建设 非正式规则能够促进正式规则的建设，提高正式规则的效用，降低信息和执行的成本，从而使非正式规则可能成为复杂问题的解决手段。当前医院作为经济人，为了追求自身利益，选择与医药公司形成利益集团，这就导致“大处方、大检查”的出现。为此可以加强医院文化建设，进而转变医院观念，减少过度医疗现象。医院文化是一个信念、价值观、理想的复合体，用来激发职工为实现医院总目标作出贡献。医院文化一旦形成，会对医院员工的行为产生无形约束［6］。公立医院公益性作为医院文化的重要方面，其履行情况如何与医院文化的建设密不可分。因此医院应将回归公益性、坚持社会责任根植到医院文化中，通过文化影响医护人员诊疗行为，使其自觉抵制过度医疗，与医药公司、医药代表划清界限，减轻患者医疗费用负担。

1 卫生部．中国卫生统计年鉴．［EB/OL］．［2012 －01 －21］．http://www．moh．gov．cnz/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s9093/index．htm．

2 陈贵东．取消药品加成后公立医院补偿机制研究［D］．山东大学，2010:22．

3 卢现祥．新制度经济学［M］．武汉:武汉大学出版社，2004:152－154．

4 汪洪涛．制度经济学:制度及制度变迁性质解释［M］．上海:复旦大学出版社，2009:47－48．

5 诺斯．制度、制度变迁与经济绩效［M］．上海:上海人民出版社，2008:17．

6 朱士俊，李泽平．医院文化与人本管理的理论及实践［J］．中华医院管理杂志，2003，19(12):705 －708．