丙泊酚－瑞芬太尼合剂用于小儿无肌松气管插管的可行性

赵柏松，孟凌新，陈宏志，于铁英

小儿短小手术要求术后迅速苏醒，因此，使用无肌松药气管插管可减少术后肌松残留产生的不良反应，本课题组前期研究表明，丙泊酚-瑞芬太尼合剂可有效抑制插管反射，为清醒镇静下插管提供良好条件［1］，另有研究已证实丙泊酚2 mg/kg复合瑞芬太尼3 μg/kg于90 s内单次静脉推注诱导可用于小儿及成人无肌松插管［2-3］，但通过改变配药方式小剂量输注丙泊酚-瑞芬太尼合剂(丙-瑞合剂)麻醉诱导是否满足患儿无肌松气管插管的条件未见报道。本研究拟评价丙-瑞合剂麻醉诱导用于患儿无肌松药气管插管的可行性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟行气管插管全麻短小手术(手术时间＜30 min)的患儿29例，男17例，女12例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄1～6岁，体重8～24 kg。排除标准:有气道高反应病史，体重超过标准体重100%，对本研究药物有过敏史，术前评估为困难气道。

1.2 麻醉药品及方法 术前常规禁食6 h，禁水4 h。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。入室后建立静脉通路，采用MP50型多功能监测仪(Philips公司，荷兰)连续监测 MAP、HR和 SpO2，使用A-2000TM型脑电监测仪(Aspect公司，美国)监测BIS值。丙-瑞合剂配制:将1 mg瑞芬太尼(批号:1111206，湖北宜昌人福药业有限责任公司)溶于2 mL 0.9%氯化钠注射液后配入38 mL 1%丙泊酚注射液(批号:JJ226，AstraZeneca，意大利)中，混匀后形成丙-瑞合剂，每1 mL丙-瑞合剂中含有丙泊酚9.5 mg及瑞芬太尼25 μg。麻醉诱导:静脉负荷剂量丙泊酚2 mg/kg以4 mg/s的速度推注后，接续泵注丙-瑞合剂0.3 mL/(kg·h)［丙泊酚2.85 mg/(kg·h)+瑞芬太尼7.5 μg/(kg·h)］维持。面罩吸氧，氧流量3 L/min，必要时行辅助通气，维持 PETCO230～40 mmHg。HR＜80次/min时静注阿托品0.02 mg/kg，MAP下降超过基础值30%时静注麻黄素5 mg。插管时机为患儿BIS值＜60且提下颌角无体动反射，所有操作均由同一名熟练掌握气管插管术的麻醉医师完成，若插管失败3次，则静注琥珀胆碱1 mg/kg完成插管。

1.3 观察指标 参考文献［4］方法对气管插管条件及次数进行综合评价(表1)，分别记录诱导前(T0)、推注负荷剂量丙泊酚后即刻(T1)、插管前即刻(T2)、插管后即刻(T3)、插管后1 min(T4)和插管后3 min(T5)的 MAP、HR、SpO2和 BIS;记录 T1至T2的时间，同时观察整个过程中的严重不良反应(包括喉痉挛、支气管痉挛和胸壁强直)的发生情况。

表1 气管插管条件及次数的评价方法

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件，计量资料以±s表示，不同时点间各项测定指标比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气管插管条件比较 T1～T2的时间为(126±10)s，无一例患儿出现心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛及胸壁强直的不良反应。除1例因声门暴露欠佳插管2次方成功外，其余全部患儿均1次插管成功，面罩通气顺畅，下颌松弛，声门暴露基本良好。4例患儿气管插管时出现轻微呛咳反射，3例气管插管时出现轻微体动反应，其中呛咳和体动反射均发生在气管导管置入过程中，在窥喉暴露声门时无一例患儿出现呛咳和体动反射，总插管条件达优率为94.1%，见表2。

表2 患儿气管插管条件及次数的评价(例)

2.2 循环、呼吸及麻醉深度的比较 与诱导前T0比较，诱导后各时间点 HR、MAP和 BIS均降低(P＜0.05)。与插管前即刻 T2比较，T3和 T4的HR、BIS升高，而 T4和 T5的 MAP升高(P＜0.05)。各时刻患儿SpO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)。气管插管前后维持BIS值45～55。在T2时刻HR、MAP和BIS均降至最低，之后略有升高，未出现大幅波动，见表3。

2.3 严重不良反应的发生情况 整个实验过程中，患儿均无喉痉挛、支气管痉挛和胸壁强直等严重并发症的发生。

3 讨论

肌松药用于患儿短小手术可能诱发如过敏反应、肌松残留所致的呼吸抑制等不良反应，因此在小儿短小手术麻醉中，通过无肌松药气管插管可降低肌松药不良反应所致的麻醉风险。本研究结果表明，应用丙-瑞合剂持续泵注诱导，所有患儿均完成无肌松药气管插管，插管条件总达优率为94.1%。插管期间麻醉深度BIS值波动小，无不良反应。虽然给药前后和插管前后HR和MAP变化差异有统计学意义，但均在临床允许范围内，无需特殊处理。此外，HR和MAP于插管后均有一过性上升，之后趋于平稳，可能是由于整个过程中持续给药可有效抑制应激反应［5-7］。

表3 患儿各时点HR、MAP、SpO2、BIS值比较(n=29)

丙泊酚作为快速静脉麻醉药，可用于清醒插管镇静并产生良好的遗忘作用，瑞芬太尼则是一种超短效的阿片受体激动剂，因其起效迅速而适用于抑制麻醉插管时的应激反射。本课题组前期研究表明，与丙泊酚复合瑞芬太尼分别静脉泵注比较，等剂量丙泊酚-瑞芬太尼合剂用于清醒经鼻盲探插管能更有效维持血流动力学和麻醉深度的稳定，达到良好的清醒镇静效果并可以减少插管并发症的发生［1］。既往研究认为，丙泊酚与瑞芬太尼诱导能否较好地抑制插管引起的应激反应、维持血流动力学稳定，主要取决于两者的剂量［8-10］。Klemola 等［11］证实，1 ～4 μg/kg 不同剂量的瑞芬太尼诱导，插管条件差异显著且与剂量呈正相关，丙泊酚3.5 mg/kg复合瑞芬太尼4 μg/kg静脉缓慢推注诱导可为小儿无肌松药插管提供良好的条件。但瑞芬太尼诱导时对循环的抑制作用也与剂量呈正相关，因此，为取得满意的插管条件而增加瑞芬太尼剂量时，有循环抑制风险。另外，魏灵欣等［12］研究表明，丙泊酚4 mg/kg复合瑞芬太尼3 μg/kg虽可用于小儿无肌松，但推注瑞芬太尼使呛咳和胸壁强直的发生率升高。

Trabold等［13］研究证实，丙泊酚复合瑞芬太尼诱导用于无肌松插管时，改变两者的给药顺序，插管条件可出现明显差异，提示丙泊酚与瑞芬太尼的剂量并非为插管条件的惟一决定因素。本研究结果亦表明，丙-瑞合剂持续泵注至插管的时间为(126±10)s，整个过程中使用瑞芬太尼的剂量为0.25～0.3 μg/kg，约为既往研究结论剂量的1/10，在为插管提供良好条件的基础上，有效减少了大剂量瑞芬太尼对小儿所致的循环抑制和不良反应，证实仅改变配药方式，小剂量丙-瑞合剂可为小儿无肌松药气管插管提供良好条件，同时提示丙泊酚-瑞芬太尼合剂可在手术室外患者插管困难时有更好的应用前景。

综上所述，丙-瑞合剂麻醉诱导用于小儿患者无肌松药气管插管可行，可为无肌松药气管插管提供良好条件，有效维持血流动力学和麻醉深度的稳定，达到良好的抑制不良反射的效果且未见严重的插管并发症发生。

［1］赵柏松，韩光，陈宏志，等.丙泊酚瑞芬太尼合剂用于经鼻清醒插管的临床观［J］.实用药物与临床，2013，16(5):384-386.

［2］Erhan E，Ugur G，Gunusen Z，et al.Propofol-not thiopental or etomidate-with remifentanil provide adequate intubating condition in the absence of neuromusoular blockade［J］.Can J Anaesth，2003，50(2):108-115.

［3］黄悦，陈煜，杭燕南.小儿不同剂量瑞芬太尼复合异丙酚无肌松药气管插管的效果［J］.中华麻醉学杂志，2005，25(11):871-872.

［4］陈瑛琪，岳云，周海滨，等.七氟烷-咪达唑仑-瑞芬太尼麻醉诱导用于患者无患者无肌松药气管插管的效果［J］.中华麻醉学杂志，2009，29(5):409-411.

［5］易杰，郝绒绒，罗爱伦，等.无肌松药下瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导病人气管插管的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2006，26(4):293-295.

［6］张西增，赵华堂.喉罩通气下瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉在颅内动脉瘤血管介入治疗术中的应用［J］.中国医药，2011，6(1):94-96.

［7］Kocum A，Sener M，Akin S.Spinal anesthesia under sedation using propofol and ketamine for laparoscopic cholecystetomyin a patient during 13 th week of gestation［J］.2012，26(4):634-635.

［8］Yun MJ，Kim YH，Go YK，et al.Remifentanil attenuates muscle fasciculations by succinylcholine［J］.Yonsei Med J，2010，51(4):585-589.

［9］王瑜，邢准，孟凌新，等.靶控输注瑞芬太尼改善七氟醚吸入诱导插管条件的临床观察［J］.实用药物与临床，2012，15(12):831-833.

［10］石妤，左明章.无肌松药下靶控输注丙泊酚复合舒芬太尼用于重症肌无力患者胸腺切除手术［J］.实用医学杂志，2011，27(14):2593-2595.

［11］Aouad MT，Yazbeck VG，Mallat CE，et al.The effect of adjuvant drugs on the quality of tracheal intubation without muscle relaxants in children:a systematic review of randomized trials［J］.Paediatr Anaesth，2012，22(7):616-626.

［12］魏灵欣，邓晓明，刘具会，等.无肌松药条件下丙泊酚联合不同剂量雷米芬太尼用于小儿气管插管［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(9):748-749.

［13］Trabold F，Casetta J，Duronteau P，et al.Propofol and remifentanil for intubation without muscle relaxant:the effect of the order of injection［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2004:39，48.