我院老年糖尿病降糖药使用现状调查

阮璐雅，吴积升

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是以糖代谢紊乱为主要症状的内分泌疾病，是世界上老年人发病率最高的三大疾病之一。据估计，我国现有DM患者约4 000万，其中老年DM患者占40%左右。最新的全国DM流行病学调查结果显示，大于60岁的人群DM 的检出率高达20.4%［1］。因此，探究老年DM患者临床用药特点对指导临床更安全、有效、合理、经济用药具有重要意义。本研究通过对我院DM患者的临床资料进行回顾，调查降糖药在老年DM患者中的使用情况并评价其合理性，为临床合理用药提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年5-10月在我院出院的343例DM患者。

1.2 方法 通过查阅病历，收集以下资料:性别、年龄、肝肾功能、DM病程、出院诊断和出院带药情况等。将343例患者按年龄分为老年组(232例)和非老年组(111例)，所有患者均确诊为DM，DM诊断采用WHO(1999年)DM诊断标准。根据资料统计出两组所有患者使用降糖药的类型、药名、种数和日均费用等。比较各类药物和药品在两组患者中的具体使用情况并查看有无用药禁忌等情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件对数据进行处理。计量资料采用±s表示，计数资料组间的比较采用χ2检验，理论频数(T)＜5时，采用确切概率法计算。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 老年组232例，其中男100例，女132例，年龄60～91岁，60～69岁103例，70～79岁93例，80～89岁33例，90岁以上3例;非老年组111例，其中男79例，女32例，年龄31～59岁。老年组肾功能异常40例，肝功能异常10例。

2.2 两组具体降糖药的使用情况 老年组使用降糖药平均种数为 2.74±1.11，日均费用为(18.62±11.73)元。见表1。

老年组降糖药日均费用＜10元的例数只占23.28%，最高的降糖药日均费用为77.80元。老年组使用单种降糖药的例数只占13.36%，使用≥3种降糖药的例数高达55.17%。老年组随着病程的增长，其用药的种数和费用基本呈上升趋势。

表1 老年组不同DM病程使用降糖药种数和日均费用(±s)

表1 老年组不同DM病程使用降糖药种数和日均费用(±s)

组别 ＜1年 ［1，10)年 ［10，20)年 ≥20年种数2.05±1.23 2.74±1.10 2.86±1.07 2.79±1.09日均费用(元) 12.23±10.80 17.77±11.01 19.34±11.20 21.99±14.03

老年组药品大类使用频率排前三位的分别为α-糖苷酶抑制剂(74.14%)、胰岛素及其类似物(63.79%)和双胍类(37.93%);药品前3位分别为阿卡波糖(63.36%)、二甲双胍(37.93%)和甘精胰岛素(36.64%)。非老年组为胰岛素及其类似物(62.16%)、双胍类(55.86%)和 α-糖苷酶抑制剂(50.45%);药品为二甲双胍(55.86%)、甘精胰岛素(45.95%)和阿卡波糖(41.44%)。两组间α-糖苷酶抑制剂和双胍类以及阿卡波糖和二甲双胍的使用例数比较差异有统计学意义(P＜0.01);具体见表2、表3。

表2 两组药物大类使用例数比较(例)

表3 老年组使用频率排序前8位药品例数与非老年组比较(例)

老年组长效和速效胰岛素类似物(如甘精胰岛素、门冬胰岛素等)的使用达到159例次，中效和短效胰岛素(如生物合成人胰岛素等)仅使用31例次。40例肾功能异常的老年患者均未使用二甲双胍;仅3例80岁以上血肌酐正常的患者使用二甲双胍，而且每日使用剂量都较小(2例0.5 g，1例1 g)，患者都至少使用3种降糖药。仅1例肝功能轻度异常的老年患者使用吡格列酮，其谷丙转氨酶为55 U/L。没有严重肝肾功能不全的老年患者使用α-糖苷酶抑制剂、磺脲类药物或非磺脲类促泌剂。老年组没有使用罗格列酮的病例。

3 讨论

本资料中，老年组降糖药日均费用为(18.62±11.73)元，降糖药日均费用＜10元的例数只占23.28%，最高的日均费用为77.80元，说明目前老年患者的用药费用比较高(使用胰岛素的患者，还要加上胰岛素针头的费用)，这也与所用的药品大多为进口药、患者的用药种数有关。本资料显示，老年人平均使用降糖药种数为2.74±1.11，使用单种降糖药的例数只占13.36%(低于徐彤彤等［2］报道)，使用≥3种降糖药的例数达55.17%，这说明大多数老年患者需要使用3种以上降糖药，用药种数也比较多。另外，老年人随着病程的增长用药的种数和费用基本呈上升趋势，提示随着DM病程的延长，患者的血糖也越不容易控制，需要使用更多的药物。这也符合DM的临床特征。上述的资料都显示老年人用药费用的负担，因此，需要采取一些措施合理降低药品费用，如:患者可以按照医师给定的用药方案选择价格相对低廉的国产药，医师也可以按照患者病情的许可给予经济、适当的用药方案。此外，患者做到合理饮食，适当运动，也可以改善血糖，减少药物使用量，降低费用。

本研究结果表明，老年人α-糖苷酶抑制剂和胰岛素及其类似物使用最多，与文献报道相近［2］，阿卡波糖、二甲双胍和甘精胰岛素分列前3位。且老年人α-糖苷酶抑制剂和双胍类以及阿卡波糖和二甲双胍的使用例数与非老年比较差异有统计学意义(P＜0.01)，这些都说明老年人在具体降糖药品种的选择和使用上与非老年有明显的不同。

α-糖苷酶抑制剂在老年人中使用特别普遍(占74.14%)，与非老年间的差异主要是由于α-糖苷酶抑制剂单独应用时几乎不发生低血糖，控制餐后高血糖的效果较其他降糖药好，对于老年患者降低餐后血糖是一个相对安全的选择。有报道，用α-糖苷酶抑制剂治疗使胰岛素需要量下降，对2型DM患者的胰岛素敏感性可产生有益影响，α-糖苷酶抑制剂还有利于对心血管并发症等代谢综合征的防治［3］。另外，α-糖苷酶抑制剂很少吸收，对肝、肾功能影响小，只在严重肾功能损害(肌酐清除率＜25 mL/min)的患者中禁用。目前，临床上多将α-糖苷酶抑制剂推荐为老年DM治疗的一线药物，尤其是我国老年人饮食习惯以糖类食物为主，多表现为餐后血糖升高［4］。所以，老年人使用α-糖苷酶抑制剂的比例明显高于非老年。

临床上常用的α-糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖应用最广。从资料中也可以看出，阿卡波糖在α-糖苷酶抑制剂中所占的比例很高(85.47%)。这可能与阿卡波糖降低HbA1c的效果优于伏格列波糖有关［5］，也可能与阿卡波糖上市更早，更容易被接受以及医师的用药习惯等因素有关。

二甲双胍是目前在用的惟一一种双胍类药物，在老年人中使用率为37.93%(排名第2)，其主要原因是二甲双胍是目前DM治疗的首选的一线降糖药，也是新诊断DM患者的首选降糖药。各种国际DM治疗指南均推荐:不论体型是否有超重或肥胖，只要不是消瘦人群，没有使用禁忌证，都可使用。英国前瞻性DM研究(UKPDS)［6］平均随访约10年的干预试验结果显示，与单纯饮食控制比较，对于超体重的2型DM患者明确诊断后即予二甲双胍治疗，可减少约42%DM相关死亡的危险性，同时也可降低约32%DM微血管和大血管的并发症。而且其单独应用并不引起低血糖，价格也相对低廉。虽然二甲双胍有严重的乳酸酸中毒不良反应。但仅在少数服用过大剂量(≥3.0 g/d)或中重度肾功能不全的患者才可能引起乳酸酸中毒的发生。Salpeter等［7］对206个研究共30 294例应用二甲双胍治疗的2型DM患者进行了总结，其中24%的患者在65岁以上，结果并无致死或非致死性乳酸酸中毒的情况发生。所以，普通剂量的二甲双胍作为一线降糖药在老年患者中应用是比较安全的。因此，目前还有很多老年患者在使用二甲双胍，老年人二甲双胍的使用率明显低于非老年人，说明医师介于安全方面的考虑，已经严格控制了二甲双胍的使用。因为老年人是肝肾和心肺功能不全的高发人群，除了乳酸酸中毒不良反应，肝肾和心肺功能不全者的禁忌也是一个重要因素。

老年人使用胰岛素及其类似物也比较多(63.79%)，在药品大类中排第2。这与目前主张尽早、更积极使用胰岛素治疗有关。老年人长效和速效胰岛素类似物的使用率明显多于中效和短效胰岛素。这主要由于:胰岛素类似物在良好控制血糖、降低低血糖发生风险、增加患者依从性等方面都有明显的优势。研究也证实，与中效胰岛素比较，可持续稳定作用24 h的长效胰岛素类似物可明显减少基础胰岛素的波动，因此更适合作为老年患者的基础胰岛素替代治疗［8］。而速效胰岛素类似物的注射时间更灵活，分泌高峰较短效胰岛素明显缩短，这在一定程度上降低了DM患者餐后和下餐前低血糖事件的风险。美国临床内分泌学家学会(AACE)也建议在老年患者中优先使用速效和长效胰岛素类似物，而不推荐应用中效胰岛素。胰岛素类似物的费用较高，笔者认为，并非所有的老年患者都必须使用胰岛素类似物，对于那些血糖比较容易控制，饮食控制和用药管理较好的患者可以尝试使用中效和短效胰岛素，由此可以降低药品费用。

在老年人安全合理用药方面，除了上文已经提到的严格控制二甲双胍使用外，还有资料显示，40例肾功能异常患者均未使用二甲双胍;仅3例80岁以上血肌酐正常的患者小剂量使用二甲双胍;仅1例肝功能轻度异常患者使用吡格列酮;没有严重肝肾功能不全患者使用α-糖苷酶抑制剂、磺脲类药物或非磺脲类促泌剂;没有使用罗格列酮的病例。这些都充分体现医师对老年人的用药比较合理、谨慎。

总之，老年人降糖药用药种数较多，费用较高，经济负担大。老年人在具体降糖药品种的选择上有其显著的特征。医师在工作中需要重视药品费用和药品选择，给予老年人个体化的用药方案，达到合理用药目标。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Eng J Med，2010，362(12):1090-1101.

［2］徐彤彤，蒋渲.2009年我院老年糖尿病患者的用药情况调查［J］.海峡药学，2011，23(4):193-195.

［3］Feinglosn MN，Angelyn Bethel BS.Treatment of type 2 diabetes mellitus［J］.Med Clin North AM，1998，82(4):775.

［4］张志新，郭彩梅，张志君.阿卡波糖治疗2型糖尿病100例疗效观察［J］.北方药学，2012，9(11):13.

［5］高林竹，普明辉.采用Meta分析法评价葡萄糖苷酶抑制剂的降糖差异［J］.中国执业药师，2009，6(12):27-34.

［6］UKPDS Group.Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes［J］.Lancet，1998，352:854.

［7］Salpeter S，Greyber E，Pasternak G，et al.Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus［J］.Cochrane Database Syst Rev，2006，1:CD002967.

［8］Nathan DM，Buse JB，Mayer DB，et al.Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy［J］.Diabetes Care，2009，32:193-203.