靶控输注舒芬太尼在重症冠心病患者不停跳冠脉旁路移植术中的应用

赵石磊，刁玉刚，张铁铮，李 林

舒芬太尼在不停跳冠脉旁路移植术(Offpump coronary artery bypass，OPCAB)中应用非常广泛，且不同给药方式各有其优缺点。OPCAB要求精确的麻醉深度，以确保术后早期拔管［1］，持续泵注舒芬太尼是否会引起苏醒延迟等问题仍存在争议［2］。本研究将靶控输注(Target-controlled infusion，TCI)固定效应室浓度的舒芬太尼和分次给药2种方法用于重症冠心病患者OPCAB手术，对其效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例年龄小于70岁，拟行择期OPCAB的冠心病患者(男17例，女13例)，按简单随机单盲法分为3组，每组10例。入组标准:左主干+三支病变(20例，占67%)，高血压三期以上(14例，占 47%)。应用主动脉球囊反搏(IABP)(6例，20%)，EF＜0.30(共 3例，占10%)。剔除标准:同时患有联合瓣膜病，术前存在中枢神经系统疾病或肝肾功能不全，术前滥用或正在应用阿片类药物，以及术中紧急转流或更改术式。全部病例由同一组外科医生及麻醉医生完成手术。

1.2 方法 患者入室后监测SpO2及ECG，建立外周静脉通道后以8 mL/(kg·h)速度输注乳酸林格液，局麻下经桡动脉置管，监测动脉压。A组、B组给予咪达唑仑0.15 mg/kg、依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg、舒 芬 太 尼 0.4 μg/kg、哌 库 溴 铵0.06 mg/kg行全麻诱导;C组给予咪达唑仑0.15 mg/kg、依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg进行诱导，靶控输注舒芬太尼(目标效应室浓度0.8 ng/mL)，达到目标浓度后，静脉注射哌库溴铵0.06 mg/kg。全部患者气管插管后机械通气，中心静脉穿刺并留置Swan-Ganz导管。术中持续吸入1.0%～2.0%的七氟烷，维持PETCO230～40 mmHg，BIS值40～60。

A组、B组患者在切皮(T1)前1 min、锯胸骨(T2)前1 min、关胸(T7)前1 min和缝皮(T8)前1 min，分别按照 0.5、1.0 μg/kg 的剂量给予舒芬太尼，术中联合应用血管活性药控制血流动力学变化，根据病情可单次追加舒芬太尼30 μg。C组术中采用BOVILL模型输注固定效应室浓度为0.8 ng/mL的舒芬太尼，联合应用血管活性药调控血流动力学变化。监测各时间点 BIS值、HR、MBP、CI、mPAP、SvO2，围术期不良反应，血管活性药用量，术后脱离呼吸机时间以及ICU停留时间。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件包，计数资料采用χ2检验，计量资料组间两两比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 三组患者一般资料比较差异无统计学意义(见表1)。

表1 三组患者基本资料比较(±s)

表1 三组患者基本资料比较(±s)

组别 年龄(岁) 体重(kg) 搭桥数(支)A组61±3 69±7 3.0±0.2 B组 59±4 66±8 3.0±0.4 C组60±3 70±6 3.0±0.1

2.2 血流动力学变化 相对T0，C组患者在T1、T2、T3、T5、T6、T7、T8、T9时的 MAP、HR 变化幅度均小于A组、B组(P＜0.05)，A、B两组患者在以上时点的MAP、HR变化幅度差异无统计学意义(P＞0.05)。A组患者T9时的MAP、HR升高幅度明显高于B组、C组(P＜0.01)。三组患者在血管吻合时的CI、SvO2、mPAP均有所下降，尤其在吻合近端、搭钝缘支和搭后降支时下降明显(P＜0.01)(见表2)。

2.3 BIS值变化 三组患者在 T1、T2、T7、T8时的BIS值均有所升高，C组患者升高的幅度小于A、B两组(P＜0.05)(见表3)。

2.4 血管活性药用量 B组患者术中联合应用的去甲肾上腺素用量高于A组和C组(P＜0.05)，A、C两组患者该药用量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。A组患者在术中所用硝酸异山梨醇和艾司洛尔的剂量均明显高于B组和C组(P＜0.01)，B、C两组患者该药用量差异无统计学意义(P＞0.05)(见表4)。

2.5 脱离呼吸机时间及ICU停留时间 三组患者在围术期均未发现严重不良反应及药物相关并发症。三组患者术后脱呼吸机时间和ICU停留时间差异无统计学意义(P＞0.05)(见表5)。

表2 三组患者血流动力学变化(±s)

表2 三组患者血流动力学变化(±s)

注:与T0比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01;与B组比较，☆P＜0.05;与C组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

项目 组别 T0 T1 T2 T3 T4 68.5±3.61 B 69.2±1.48 74.0±2.83* 73.5±2.88* 77.2±3.80▲ 66.4±4.33 C 69.8±5.16 56.9±3.40▲ 60.3±2.87 65.4±4.21 60.4±6.20 MAP(mmHg) A 72.3±2.75 72.3±2.75* 72.4±2.12* 74.2±4.22 65.2±3.44▲B 72.9±2.42 69.1±2.51* 69.7±1.16* 70.5±3.15 62.4±4.13▲C 71.3±3.43 69.3±3.19 63.2±2.11▲ 67.3±3.14 61.6±5.20▲CIL/(min·m2) A 2.7±0.6 2.6±0.8 2.8±0.5 2.5±0.5 2.2±0.4 B 2.8±0.7 2.7±0.8 2.8±0.6 2.4±0.7 2.3±0.6▲C 2.7±0.7 2.6±0.8 2.7±0.7 2.4±0.5 2.2±0.5 mPAP(mmHg) A 13.1±0.4 12.7±0.6 13.2±0.7 12.8±1.0 12.6±0.7 B 12.9±0.6 13.0±0.7 13.1±0.8 12.9±0.6 12.8±0.6 C 12.8±0.7 13.2±0.5 12.9±0.4 12.7±0.8 12.4±1.1▲SvO2(%) A 70.0±2.2 71.0±2.4 71.1±2.3 69.2±2.4 66.4±2.6▲B 71.1±2.3 70.3±2.1 71.3±2.2 68.7±2.8 66.7±2.4 C 70.5±2.6 71.5±2.0 70.9±2.4 69.0±2.7 67.0±2.3 HR(次/min) A 68.0±1.05 78.0±2.01▲＊ 79.5±3.06▲＊ 76.8±4.10▲项目 组别 T5 T6 T7 T8 T9 HR(次/min) A 69.2±5.17 68.7±5.54 79.4±2.63▲＊ 78.0±2.70▲＊ 82.0±3.54▲▲＊☆B 69.9±4.31 67.9±4.68 74.1±2.91▲＊ 74.0±2.70▲＊ 74.8±3.16▲C 67.8±5.06 66.4±6.10 67.9±3.21 69.0±3.77 70.9±2.69 MAP(mmHg) A 62.0±6.13▲ 64.3±5.51 73.7±2.67* 79.0±2.10＊＊ 81.8±4.10＊＊B 60.5±5.40▲▲ 61.7±4.77▲ 70.2±1.69* 70.0±2.12* 72.30±3.62 C 61.7±4.96▲ 61.9±5.06▲ 62.2±1.48▲ 60.0±2.50▲▲ 71.10±3.25 CIL/(min·m2) A 2.0±0.7▲▲ 2.0±0.4▲▲ 2.9±0.50 2.7±0.5 2.8±0.7 B 2.2±0.5▲ 2.1±0.5▲▲ 2.7±0.8 2.9±0.7 2.8±0.8 C 2.1±0.7▲▲ 2.0±0.6▲▲ 2.6±0.7 2.7±0.6 2.7±0.7 mPAP(mmHg) A 12.0±0.8▲ 11.8±1.1▲ 12.8±0.7 13.1±0.5 12.8±0.9 B 11.9±0.9▲ 11.7±0.6▲ 13.0±1.0 13.0±0.7 12.9±1.1 C 11.7±1.1▲ 11.4±0.8▲ 12.7±0.9 12.8±0.6 13.0±0.5 SvO2(%) A 64.6±1.8▲ 64.8±1.7▲ 70.8±2.4 71.5±2.2 72.1±1.7 B 65.0±2.1▲ 64.9±2.0▲ 71.4±2.6 72.0±2.7 71.4±2.3 C 65.0±2.3▲ 65.1±2.1▲71.0±2.3 71.3±2.1 71.0±2.5

表3 三组患者BIS值变化±s)

表3 三组患者BIS值变化±s)

注:与C组比较，*P＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 A 54±3 56±2* 56±2* 55±3* 54±3* 54±5* 56±4* 57±2* 56±3*67±4 B 55±2 57±1* 57±3* 54±5* 55±4* 54±4* 57±3* 57±4* 56±2* 69±3 C 56±3 47±3 44±3 45±4 44±3 46±4 47±3 44±3 44±4 67±4

表4 三组患者血管活性药用量比较(±s)

表4 三组患者血管活性药用量比较(±s)

注:与A组比较，#P＜0.01;与B组比较，☆P＜0.01;与C组比较，*P＜0.01

组别 去甲肾上腺素(μg)硝酸异山梨醇(mg)艾司洛尔(mg)A 176.0±9.6 17.1±1.1＊☆ 73.0±17.0＊☆B 265.0±13.5*# 4.0±0.4 16.4±3.1 C 185.1±12.7 3.8±0.4 15.0±5.2

表5 三组患者脱离呼吸机时间及ICU停留时间比较(±s)

表5 三组患者脱离呼吸机时间及ICU停留时间比较(±s)

组别 脱离呼吸机时间(h) 在ICU停留时间(h)A 4.2±0.7 66.4±7.4 B 4.3±0.6 67.9±6.6 C 4.2±0.8 68.2±4.7

3 讨论

重症冠心病患者OPCAB围术期要求有稳定的血流动力学，麻醉医师须处理术中出现的血流动力学紊乱并保护冠状动脉缺血下的心肌［3］。为应对手术机械刺激导致的患者心功能失调，术中良好的镇痛尤为重要。舒芬太尼与阿片受体具有高亲和力，具备较强的镇痛效果;其输注半衰期稳定，特别适合以TCI模式实施麻醉［4］。研究证明，靶控输注舒芬太尼用于体外循环下的心脏手术可提供更加精确的麻醉深度和更平稳的术后恢复［5］。一项针对我国患者进行的随机对照结果显示，靶控输注0.4～0.6 ng/mL的舒芬太尼可以为择期低危手术患者提供良好的围术期镇痛［6］。本研究采用0.8 ng/mL浓度的舒芬太尼用于重症冠心病患者OPCAB，结果显示，与单次给药法相比，靶控组术中的血流动力学指标更加稳定。虽然三组在搭钝缘支和后降支时的mPAP、CI和SvO2均出现明显下降，但并未出现术中恶性事件或围术期并发症，说明0.8 ng/mL浓度的舒芬太尼用于重症冠心病患者OPCAB较为适宜。

联合应用镇静药物时，舒芬太尼对术中患者BIS值的变化具有明显影响［7］。本研究将术中患者的BIS值维持在40～60之间，将麻醉深度控制在可接受范围内［8］，结果显示，相对单次给药法，靶控输注组患者的BIS值在手术机械刺激下变化幅度相对减小，所联合应用的血管活性药用量也明显降低。

OPCAB后呼吸机辅助时间不宜超过72 h，以避免产生呼吸机依赖。高龄、围术期高血压、肺动脉高压和低心排出量都会延长患者术后呼吸机辅助时间以及ICU停留时间［9］。麻醉过程中合理使用阿片类药物可降低上述围术期并发症的发生率，并缩短术后呼吸机辅助时间［10］。靶控输注舒芬太尼使患者体内药物浓度相对固定，在完善镇痛的前提下降低了药物蓄积风险，减轻了对患者脱离呼吸机及术后恢复的影响［11］。本研究结果显示，与分次给药相比，0.8 ng/mL的舒芬太尼靶控输注没有延长重症OPCAB患者术后呼吸机辅助时间及ICU停留时间。

综上所述，靶控输注舒芬太尼用于重症冠心病患者OPCAB可提供较稳定的血流动力学，对患者术后脱离呼吸机时间以及ICU停留时间无影响。

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