关节镜下治疗46例肩袖损伤的疗效分析

李坚 吴德仙 肖展豪 陈孙裕 潘 玲

厦门大学附属福州市第二医院运动损伤科，福建 福州 350001

肩袖损伤是老年人肩关节疾病的常见病、多发病，肩袖损伤会引发肩部疼痛、关节功能活动受限等，将严重影响患者的日常生活。随着人们生活水平的提高，人们对肩关节功能的恢复要求愈来愈高，而及时正确的治疗肩袖损伤可明显改善患者疼痛，恢复关节功能。随着关节镜技术的发展，治疗肩袖损伤的方式也由传统的切开、逐渐发展为全关节镜下治疗，并取得了满意的临床疗效。自2008年5月至2011年10月，笔者对46例肩袖损伤的患者在关节镜下进行治疗，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年5月至2011年10月，厦门大学附属福州市第二医院运动医学科共收治肩袖损伤的患者46例，病程3个月～7年，其中男性29例，女性17例，左肩15例，右肩31例，年龄40～71岁，平均54岁，按Gerber分型标准[1]:部分型18例，中小型20例，巨大型8例。所有患者术前均有不同程度的肩部疼痛、肩关节活动受限，术前均行冈上肌出口位、肩关节正位X线片，以及肩关节MRI检查，结合病史、体征明确诊断为肩袖损伤。

1.2 手术方法 患者气插全麻辅以颈丛阻滞成功后，取“沙滩椅”位，即半卧位 (躯干坐起约65℃左右，髋膝屈曲约30℃)，术中控制性降压。采用后侧入路，视情况辅以前外侧或后外侧工作通道，首先探查盂肱关节内结构，了解肩袖止点、关节软骨以及肱二头肌长头腱的损伤情况，并检查撕裂处的弹性及活动度，必要时对肩袖表面关节囊进行松解。进入肩峰下间隙进行彻底的滑囊清理，同时行肩峰成形术，扩大肩峰下间隙。然后探查肩袖表面，若肩袖损伤较轻则直接用带线锚钉缝合固定，一般固定1～2个锚钉即可;若肩袖L型撕裂，先将折点处肩袖缝合固定于大结节上，再对残存的撕裂缝隙进行普通缝合;若肩袖U型撕裂，先边对边缝合3～4针，使其变成新月形的较小撕裂，再行带线锚钉重建固定。

1.3 术中所见 18例部分型肩袖损伤均发生于肩袖滑囊层，18例部分型和20例中小型肩袖损伤均发生于冈上肌腱，8例巨大型肩袖损伤中6例发生于冈上肌和冈下肌，2例涉及冈上肌和肩胛下肌。探查盂肱关节:7例存在着不同程度的关节软骨退行性病变，其中1例SLAP损伤 (肱二头肌长头腱止点处撕脱损伤)，予切断止点处，并行结节间沟内肌腱固定术。探查肩峰下间隙:13例存在肩峰、喙肩韧带下表面毛糙、磨损，即所谓“摩擦征”，13例均予行肩峰下成形术。

1.4 评分标准 分别采用美国肩肘外科评分 (ASES评分)[2]和 Constant－ Murley 肩关节功能评分[3]评价患者术前及随访时的肩关节功能。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示，对手术前后的各项评分结果进行统计学分析，采用配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

46例患者均获随访，随访时间12～48个月，平均24个月。随访期间均无感染、肩峰撞击、修补后再撕裂、肩关节前脱位、肩袖不愈合、腋神经损伤、锚钉拔出等并发症发生。患者术前肩关节的ASES评分为75.6(55～83)，Constant－Murley评分为70.8(43～91)，VAS评分7(3～9);术后1周的ASES评分为93.1(79～97)，Constant－Murley评分为89.7(73～96)，VAS评分1.5(0～3)。术后1周的ASES评分、Constant－Murley评分及VAS评分与术前比较，差异具有统计学意义 (P＜0.05)，见表1。

表1 患者手术前后各项评分指标 (n=46，±s)

表1 患者手术前后各项评分指标 (n=46，±s)

VAS时间55～83 43～91 3～9术后1周 79～97 73～96 0～3统计值 t=14.321 P=0.036评分术前ASES评分Constant－Murley评分t=－9.782 P=0.043 t=19.571 P=0.018

3 讨论

肩袖既是肩关节的稳定结构，也是其动力结构。一旦肩袖发生损伤，早期形成粘连、短缩、瘢痕等，后期严重则影响肩关节的功能活动，因此对于肩袖损伤，应进行积极治疗。传统治疗肩袖损伤的“金标准”是Masson－Allen开放手术[4]，其优点是可以将肩袖重建于大结节上。随着关节镜技术和关节镜器械的不断进步，以及人们对肩袖损伤解剖与功能研究的逐渐深入，使得关节镜下重建肩袖的效果越来越好。近年来文献报道采用关节镜下手术和切开手术重建肩袖，术后随访发现两种术式的疗效相近[5－7]，与国内外报道的结果相近。本组46例并不包括无法修复性肩袖损伤，皆为部分型、中小型以及巨大型肩袖损伤，因此本组所有患者均可在关节镜下成功地重建肩袖，并且将肩袖断端固定于大结节上可在无肩关节外展的情况下进行。

并不是所有的肩袖损伤均需要手术治疗，部分患者采用局部封闭结合适当的肩袖功能锻炼等保守治疗，其症状不但可得到很大的改善而且肩关节的功能也能够得到很大程度的恢复。笔者认为病程小于3个月，且撕裂较小，Neer分期属于I期，患者年龄较大对肩关节功能的恢复要求不高者可采用保守治疗[8];而对于那些存在肩关节疼痛及力弱的病史，且短期内症状迅速加剧者，主张采取积极的手术治疗。研究表明[9]，损伤修复越晚则肌力减退也越明显，而最终肌力的恢复情况也越差。并且肌肉活检证实:伤后不超过6周进行肌腱修复的动物，其肌肉中的脂肪组织浸润可在修复后出现部分逆转，若修复延迟至伤后18周或以上，则这种浸润过程将无法逆转。因此笔者认为肩袖损伤的手术适应征为:①诊断明确，且经1～2个月的保守治疗后无明显效果;②明显外伤史，经1个月的保守治疗后仍存在肩周疼痛、力弱等;③肩关节不稳，MRI显示有明显的撕裂;④病史大于3个月，短期内肩关节疼痛、力弱症状进展性加重。

肩关节镜术后存在着修补后再撕裂、肩关节前脱位、肩袖不愈合、腋神经损伤、锚钉拔出等并发症。因此，术者应熟悉并掌握一些相关的手术技巧，尽可能最大程度地降低并发症的发生。笔者结合自身的临床经验并参考相关文献[10－11]总结如下:①肩关节镜手术的麻醉有肌间沟颈丛阻滞麻醉和全身麻醉，前者具有操作简便易行，可在门诊开展手术等优点，国外受很多作者推崇，但其在着肩峰下操作时出血较多，需要控制性降压，单纯肌间沟颈丛阻滞难以满足要求，因此我们采用气插全身麻醉，必要时结合肌间沟颈丛阻滞以减少全身麻醉药用量。②肩袖重建时一般施行肩峰成形术，这样不仅减轻肩峰下撞击的症状，还增加了肩峰下间隙从而利于镜下操作。因喙肩弓是肩关节上方的阻挡结构，当肩袖肌肉功能失效时其可阻止肱骨头前上方脱位，因此不可修复性肩袖损伤是肩峰成形术的禁忌症，而对于可完全修复性肩袖损伤，若术中见肩袖组织、肌肉明显萎缩，则应谨慎行肩峰成形术，以免造成术后肩袖重建失效。③术中镜下探查时，单纯从后方通道经常无法清楚地观察到肩袖的全貌，故需要附加后外侧辅助观察通道，以便于明确观察到冈上肌腱损伤的情况;术中在肩关节0℃外展位时重建、修复、固定肩袖组织，若不进行充分的松解或勉强固定，则易发生再次撕裂而致重建失效;为有效增加锚钉的固定强度和抗拔出能力，在锚钉重建固定时与重建肩袖组织的平面一般成45℃角。

总之，损伤程度大小、治疗是否及时、术者手术操作技术、术后患者功能锻炼情况等诸多因素影响关节镜下治疗肩袖损伤的效果。因此正确掌握手术适应证、良好的术前检查、熟练的关节镜技术以及严格的术后功能康复是手术成功的关键。

[1]Fuchs B，Weishaupt D，Zanetti M，et al.Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging[J].J Shoulder Elbow Surg，1999，8(6):599－605.

[2]Richards RR，An K －N，Bigliani LU，et a1.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Bone Joint Surg(Am)，1994，3:347－352.

[3]Constant CR，Murley AH.A clinical method of function assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat res，1987，214:160 －164.

[4]Fuchs B，Gilbart MK，Hodler J，et a1.Clinical and structural results of open repair of an isolated one－tendon tear of the rotator cuff[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88(2):309－316.

[5]杨镇，张明宇，郑江，等.关节镜治疗肩袖损伤的研究进展[J].美中国际创伤杂志，2011，10(1):3－4.

[6]刘晓琳，王金武，戴尅戎.肩袖损伤机制及外科治疗的研究进展[J].实用骨杂志，2011，17(3):232－235.

[7]Ide J，Maeda S，Takaqi K.A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair[J].Arthroscopy，2005，21(9):1090－1098.

[8]付新生，张其川.关节镜下治疗肩袖损伤的临床观察[J].中国现代药物应用，2012，6(16):17－18.

[9]Murray TF Jr，Lajtai G，Mileski BM，et a1.Arthroecopic repair of medium to large fu11－thickness rotator cuff tears:outcome at 2 to 14－year follow－up[J].J Shoulder Elbow Surg，2002，ll(1):19 －24.

[10]林军，高立华，臧学慧.188例肩袖损伤的关节镜疗效分析[J].广州医学院学报，2011，39(6):55－57.

[11]Voos JE，Barnthouse CD，Scott AR.Arthroscopic rotator cuff repair:techniques in 2012 [J].Clin Sports Med，2012，31(4):633－644.

[12]Peters KS，McCallum S，Briggs L，et a1.A comparison of outcomes after arthroscopic repair of partial versus small or medium－sized full－thickness rotator cuff tears[J].J Bone Joint Surg Am.2012，94(12):1078－1085.