临床护理路径在耐药肺结核患者中的应用效果

郑慧

（泰安市结核病防治院 护理部，山东 泰安 271000）

临床护理路径是为患者制定的在住院期间带有个体针对性的护理计划，针对特定的患者群体，以时间为横轴，以入院指导、入院时诊断及住院中检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定一个日程计划表，指导护士有预见性地主动工作，使患者了解护理目标，自觉参与到疾病护理工作中［1］。肺结核是呼吸道乙类传染病，我国肺结核患者的人数居世界第二位［2］。2010年世界卫生组织（WHO）结核病控制报告显示，我国结核病发病率为0.96‰，每年新发结核患者约130万［3］。由于结核杆菌的生物学特性和各种社会因素的影响，结核病疫情迅猛回升，高耐药率的产生和耐多药结核病的不断扩散，使原本可以治愈的结核病再次成为不治之症。肺结核耐药根据耐药成因分为：原始耐药、继发耐药；根据耐药种类分为：单耐药、多耐药。多重耐药结核患者的控制既是严重的公共卫生问题，也是社会问题，耐药结核特别耐多药结核已成为结核病治疗中的一个难点，因此，耐药肺结核的规范管理和治疗成为控制结核病的关键［4］。肺结核耐药成因和耐药种类的多样性决定了其治疗、护理应该个体化。为此，笔者对耐多药肺结核的最优化治疗、护理模式进行了思考和总结。耐药肺结核患者的临床护理路径，是一种跨学科的深化整体医疗护理工作的新模式，是对大多数患者最有效和最有效率的照顾流程的护理规范，可节省大量的护理工作时间，避免重复劳动［5］。2010年1月至2011年12月，山东省泰安市结核病防治院肺科将临床路径应用于耐药肺结核患者中，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年1月至2011年12月，在山东省泰安市结核病防治院肺科住院的耐药肺结核患者226例，年龄15～72岁。按随机数字表法将其分为观察组和对照组各113例，其中观察组男65例、女48例，平均年龄（52±11.5）岁；文化程度：小学及以下24例，初中51例，高中或中专23例，大专及以上15例。对照组男71例、女42例；文化程度：小学及以下16例，初中45例，高中或中专28例，大专及以上14例。两组患者的性别、年龄、文化程度等一般资料，经比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 对照组患者根据医嘱接受常规抗结核药物治疗及护理，利用黑板报、健康手册等方式进行结核病知识的健康教育。观察组在对照组患者的基础上，根据患者具体情况制订耐药肺结核临床护理路径表，责任护士耿军临床护理路径表分步骤、有计划地完成患者的检查、治疗、护理和健康教育，并及时记录。每班护士均按照当日护理路径的内容观察分析患者的病情变化，实施相应的护理措施，并将心理干预贯穿于护理全过程，护士长随机检查评价。在患者出院前1～3d，由责任护士对照护理路径中健康教育的内容提问患者，了解其对疾病相关知识的掌握情况，并发放服药依从性调查表、患者满意度调查表等，评价护理工作质量。实施过程中不断了解患者和家属的感受和意见，对临床护理路径加以修改、补充及完善。

1.2.1 临床护理路径表的制订 依据卫生部颁发的《临床路径管理指导原则（试行）》［6］、《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南》［7］等，结合临床护理路径的要求和耐药结核患者特点及不同时段对健康教育的需求，征求医务科、科主任及主管医生的意见，制订了耐药肺结核住院期间临床护理路径表，内容包括：日期、时段、方式、对象、效果评价签名。由护理部对施行临床护理路径的护士长、责任护士、当班护士进行临床护理路径知识培训，确保其能严格按照路径中设计的时间、内容及要求等进行工作。具体内容为：

1.2.1.1 入院首日 （1）责任护士热情接待患者并作自我介绍；（2）备好床单元，根据患者病情安排病室，做好准备工作；（3）通知分管医生；（4）帮助患者熟悉病房环境，消除陌生感；（5）入院护理评估（生命体征及体质量，病史询问及体格检查），收集入院相关资料并填写；（6）向患者作入院介绍，包括安全须知和治安防范告知书；（7）教给患者如何使用呼叫器的方法及物品摆放的位置；（8）根据病情和医生共同确定患者的护理级别，决定其是否需留陪护；（9）建新病历，执行医嘱，进行用药指导，观察患者病情；（10）进行护理记录，书写交班报告，进行书面和床边交班。

1.2.1.2 入院第2天 （1）执行肺结核护理常规；（2）告知各项检查的注意事项并协助患者完成；（3）指导留痰方法；（4）静脉取血；（5）心理护理；（6）完成护理病历及一般记录的书写；（7）执行医嘱，用药指导；（8）给予正确的饮食指导。

1.2.1.3 入院第3天 （1）晨间护理；（2）巡视病房，观察病情变化；（4）遵医嘱静脉使用抗痨、抗炎药物，静脉输液，向患者介绍药物的作用及输液的注意事项；（5）观察用药反应；（6）按时测量生命体征；（7）做好基础护理和生活护理；（8）进行健康教育和心理护理；（9）晚间护理。

1.2.1.4 入院第7天 （1）讲解耐药肺结核病的相关知识；（2）治疗的目的、原则、疗程，药物名称、用法、药物疗效和不良反应；（3）消毒隔离、康复知识；（4）心理卫生；（5）饮食等知识教育为主；（6）相关检查、复查项目及时间。

1.2.1.5 出院前1～3d （1）观察患者的一般情况；（2）观察疗效、各种药物的不良反应；（3）恢复期的生活和心理护理；（4）出院准备指导；（5）服药依从性及满意度等的调查。

1.2.1.6 出院当天 （1）协助患者办理出院手续；（2）出院指导；（3）发放患者爱心联系卡；（4）结算住院费用；（5）出院用药指导。

1.2.2 临床护理路径的实施 患者入院后由责任护士按照临床护理路径内容逐项实施健康教育，每项完成后在相应栏内打勾并签名，评估患者病情并填写一般情况记录表。责任护士在患者入院后第3天进行临床护理路径实施的效果评估，有异常情况及时修改护理计划，对患者未掌握的内容再次宣教。第5天由护士长对临床护理路径的实施效果进行评价，对患者难以理解的、掌握差的知识及内容，特别是药物的应用、结核病的传染性、隔离措施等重新进行宣教，循环进行。及时了解患者的思想动态，做好心理护理，增强其战胜疾病的信心。帮助患者形成正确的生活以及行为习惯，注意个人卫生，定期进行消毒隔离，饮食搭配合理，营养摄入均衡，保证维生素的供给，适当活动，以提高患者的抵抗力与免疫力。

1.3 评价方法 两组患者出院前3d均由研究者向其发放调查表，内容包括遵医行为即抗结核药物服药依从性、健康教育内容知晓率、护理工作满意度等。（1）服药依从性评价：采用 Morisky－Green（MG）测评表［8］，包括4个问题：①您是否有时忘记服药；②您是否偶尔不注意服药；③当您自觉症状改善时，是否曾停止服药；④当您服药自觉症状更坏时，是否曾停止服药。每个问题设“是”和“否”两个选项，其中“是”计为“0”分，“否”计为“1”分，累计总分为4分，得4分即为服药依从性佳，否则为服药依从性不佳。依从率（%）＝依从性佳的人数／总人数×100%。（2）健康教育内容知晓率：肺结核的病因；肺结核具有传染性；肺结核的主要传播途径；肺结核的常见症状；诊断结核病的确诊项目；得了肺结核应到专门机构诊治；治愈肺结核的关键；肺结核的治疗方法；肺结核药物的常见不良反应；结核患者应该定期检查的项目；消毒隔离方法；耐药肺结核正规治疗所需要的疗程；坚持按时服药；坚持定期复查；不随地吐痰。每题回答正确得1分，12分以上为基本知晓；8分以上11分以下为部分知晓；7分以下为不知晓。知晓率（%）＝（基本知晓的人数＋部分知晓的人数）／总人数×100%。（3）护理工作满意度：有满意、较满意、一般、不满意4个选项，由患者根据自己对护理工作的整体评价进行选择。满意度（%）＝（满意的人数＋基本满意的人数）／总人数×100%。（4）住院时间及费用。本次调查共发放调查表226份，回收有效调查表226份，有效回收率为100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件对所有数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者服药依从性的比较 观察组和对照组患者抗结核药物的服药依从率分别为84.96%（96／113）、69.91%（79／113），两组比较，差异有统计学意义（χ2＝8.127，P＜0.01）。

2.2 两组患者健康教育内容知晓率的比较 观察组和对照组患者健康教育内容知晓率分别为97.35%（110／113）、74.34%（84／113），两组比较，差异有统计学意义（χ2＝33.831，P＜0.05）。

2.3 两组患者对护理工作满意度的比较 观察组和对照组患者对护理工作的满意度分别为100%（113／113）、94.69%（107／113），，两组比较，差异有统计学意义（χ2＝7.251，P＜0.05）。

2.4 两组患者住院时间及费用的比较 观察组患者的住院时间及费用均短于或少于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组患者住院时间及费用的比较（）

表1 两组患者住院时间及费用的比较（）

组别 例数 住院时间（t／d） 住院费用（元）观察组113 50±3.40 6247±125.76对照组 113 57±6.20 7394±201.36 t 2.378 6.549 P＜0.05 ＜0.05

3 讨论

实施临床护理路径能显著提高耐药肺结核患者的药物依从性。本研究结果显示，实施临床护理路径后患者对提高药物依从性明显优于对照组，强化了护理人员和患者交流沟通的过程，使患者、医护人员共同参与对患者疾病的治疗和管理，有效地提高了患者的药物依从性，提高了疾病治愈率，减少了对周围人群的传染，减少了耐药肺结核的发生。开展健康教育，可以有效地提高耐药结核病患者对结核病防治知识的知晓率。对治疗预防和提高生活质量，有着非常重要的意义［9－10］。临床护理路径增加了护理人员和患者交流的机会。护士主动与患者接触，满足患者健康需求，提供了有效的护理指导，从而进一步密切了护患关系［11］。患者对治疗与护理全过程充分掌握，减轻恐惧、焦虑的心理，积极参加医疗过程，增强了患者对护士的信任感，提高了患者对护理工作满意度。实施临床护理路径有利于降低住院患者的平均住院日和医疗费用，节约医疗资源，降低医疗成本。临床护理路径的实施使护士从过去单纯的执行医嘱、随意护理转变为有计划性、预见性、科学性、标准化的工作流程，提高了工作效率，减少了护理差错和并发症的发生［12］。采用临床护理路径对耐药肺结核患者进行护理，使患者了解自己的治疗计划、目标，主动参与护理过程，增强患者自我护理意识和能力，获得了最佳的护理服务。

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［6］卫生部.临床路径管理指导原则（试行）［EB／OL］.［2012－07－11］.http：／／www.gov.cn／gzdt／2009－10／16／content＿1441548.htm.

［7］卫生部.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）［EB／OL］.［2009－01－01］.http：／／tb.chinacdc.cn／zcfg／sszn／201207／t20120711＿64166.htm.

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