持续低负压吸引在四肢软组织损伤创面护理中的应用

许鑫，胡三莲，陆颖，张璟，孙雅妮

（1.上海交通大学附属第六人民医院 骨科3楼，上海 200233；2.上海交通大学附属第六人民医院 护理部）

负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，对治疗四肢软组织缺损甚至合并骨骼肌腱外露的创面具有明显的临床效果［1］。传统吸引方式采用间断式吸引（即负压吸引工作6min、间歇25min），吸引时患者疼痛感加剧，而间歇期管道容易堵塞，大大消耗了护理工时。本文就持续低负压吸引在四肢软组织缺损创面护理中的应用效果做一探讨，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 方便性抽样选择2009年1月至2011年1月在第六人民医院骨科行四肢软组织缺损清创VSD手术后3d内的患者129例。入选标准：（1）年龄为16～60岁；（2）无糖尿病、高血压或其他重大疾病；（3）无凝血机制障碍。排除标准：（1）既往有精神病史；（2）认知能力缺陷；（3）入院前曾有手术史；（4）伤口创面密闭膜漏气。所有研究对象均在患者知情同意后入选。2009年1－10月间患者采用传统间断式吸引方式即间断吸引组，共41例，男33例，女8例，平均年龄（29.25±3.36）岁，上肢损伤21例，下肢损伤20例。2009年11月至2011年1月间患者采用持续低负压吸引方式即持续吸引组，共88例，男69例，女19例，平均年龄（30.19±2.47）岁，上肢损伤45例，下肢损伤43例。两组损伤因素均为道路交通事故、挤压伤，均一期行彻底清创，组织缺损以皮肤、皮下脂肪、肌肉软组织为主，损伤面积4cm×6cm～43cm×38cm。两组患者在性别、年龄、疾病种类、手术方法等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者术后均按照常规施护，选用聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫覆盖创面。负压吸引装置由一套真空表头、三通接头、多根吸引连接管、收集装置（内为软袋外装硬壳）及负压源组成，连接中央负压，调节压力从低逐渐增大至规定负压。

1.2.1 持续吸引组负压吸引方法 患者给予24h持续的低负压吸引，责任护士在医嘱规定负压范围内依据损伤部位、受损程度、伤口渗液、疼痛情况适当调节负压吸引压力。依据医嘱，上肢损伤患者由于肌肉层较浅表，负压吸引压力调控为126～210kPa；下肢损伤患者由于肌肉层较丰富，负压吸引压力控制在250～330kPa之间［2－3］。

1.2.2 间断吸引组负压吸引方法 患者由责任护士手动开关负压源，负压吸引工作6min、间歇25min，循环操作，依据医嘱上肢损伤患者负压吸引压力调控为200～300kPa；下肢损伤患者负压吸引压力控制在330～450kPa之间［4］；同时，观察引流情况，每天视导管阻塞情况通管，保持有效引流。

1.3 评价方法 评估疼痛程度采用疼痛视觉模拟痛尺评分法［5］，该痛尺划为0～10计分，0分代表没有疼痛，10分代表最剧烈的疼痛，让患者依据痛尺上疼痛描述选出数字，此即为该患者的疼痛程度评分。记录两组患者初始疼痛和术后12、24、36、48、60、72h时的疼痛评分情况。同时记录患者术后72h管道堵塞、通管次数及负压调控次数。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛评分情况 见表1。结果表明，两组患者术后初始疼痛评分的差异无统计学意义（P＞0.05），但术后各时间点的疼痛评分两组间差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），持续吸引组各个时间点的疼痛评分均低于对照组。

表1 两组患者术后初始疼痛及72h内各时间点的疼痛评分比较（分，）

表1 两组患者术后初始疼痛及72h内各时间点的疼痛评分比较（分，）

组 别 例数 初始疼痛评分术后各时间点评分12h 24h 36h 48h 60h 72h持续吸引组 887.05±0.923.21±1.172.52±0.961.94±0.781.45±0.431.08±0.310.84±0.22间断吸引组 417.26±0.786.58±1.635.44±1.074.62±0.933.24±0.722.77±0.592.14±0.65 t 0.174 2.694 2.580 2.319 2.181 2.168 2.044 P＞0.05 0.008 0.011 0.022 0.031 0.032 0.043

2.3 两组患者术后72h内管道堵塞、通管次数及负压调控次数 见表2。两组患者在管道堵塞、通管次数、负压调控次数方面差异均有统计学意义（均P＜0.05），持续吸引组各项指标均明显低于间断吸引组。

3 讨论

3.1 软组织损伤患者术后疼痛程度与VSD负压吸引压力持续程度有关 结果显示，术后因VSD负压吸引所引起的初始疼痛评分两组间无差别，但在负压吸引过程中疼痛程度明显低于间断吸引组。由于间断吸引组的负压吸引有停歇期，启动负压吸引时会对创面处新生皮肤及黏膜产生吸扯，患者常感觉创面伤口疼痛；另外，间断式负压吸引由于频繁停止负压吸引，导致创面处生长的肉芽组织水肿较重，肉芽组织较老化，不利于瘢痕组织的形成。而持续低负压吸引不间断吸收伤口的渗液，更可有效地去除细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收，使引流区内的毒性产物达“零聚积”［6－8］。故术后72h内持续吸引组的疼痛感觉各时点均较间断吸引组为低。同时，持续低压吸引促进了新鲜的肉芽组织不断生长，从而有利于伤口的良好生长。

表2 两组患者术后72h内管道堵塞、通管次数及调控负压吸引压力情况

3.2 持续低负压吸引可以节约护理工时 有研究［9］显示，VSD用于治疗四肢皮肤软组织缺损甚至合并骨骼肌腱外露创面具有明显的临床效果。半透生物膜是细菌的屏障，可阻止外部细菌的入侵，而持续低负压吸引能够比间断吸引更好地去除细菌生存的培养基，负压刺激组织形成一个血液循环良好的肉芽创面，可减少创面毒素的吸收，增加机体的抵抗力，降低组织间压，减轻肢体水肿，有利于血液循环，从而促进创伤愈合。有效负压下渗出的组织液经过VSD敷料过滤后，使有活力的组织细胞被保留住，而失去营养活力的组织细胞及组织液废物则通过硅胶管吸出，从而使创面保持清洁及血液循环加速。另外，由于吸出的渗液中含有血小板等有凝聚作用的物质，在间断负压吸引停止负压吸引时，这些物质容易堵塞导管，造成导管通路不畅甚至堵塞。护理人员不仅在打开负压吸引开关时需要耗费较多的护理工时，在面对导管堵塞时，也需要投入更多的护理人力及医疗耗材。因此，在临床护理人员配置相对紧张的当今，间断式负压吸引不仅增加了管道堵塞及管道调控次数，在耗费护理工时及医疗材料这方面的不足亦不容小觑。

3.3 持续低负压吸引更有利于创面肉芽组织的生长 目前有关VSD负压的大小说法不一。王洪等［10］在用VSD治疗四肢骨筋膜室综合征中使用240kPa，认为该 压力效果良好。阿玛德等［4，8，11］通过动物实验，证明采用不同负压吸引压力的封闭负压引流技术均能减少创面分泌物，抑制铜绿假单胞菌增殖生长，刺激肉芽组织生成，缩短创面愈合时间。但以上未对压力引发的疼痛相关性进行过研究。负压大小在持续引流中尤其重要，负压过小，难以吸引坏死的组织，容易出现引流管堵塞情况；负压过大不仅患者难以承受疼痛，还会对肉芽组织的生长产生不良的影响。而间断吸引组在每次开关负压吸引时均会对创面上皮组织产生牵拉，破坏了组织新生的环境。持续低负压吸引则以其恒定的低压，使创面保持清洁新鲜的状态，提供了更湿润的创面愈合环境。创面的湿润环境有利于保持细胞活力，促进生长因子的释放，刺激细胞增殖；同时，低负压封闭使创面形成恒定的低氧或相对缺氧的微酸环境，能抑制创面细菌生长，从而更有利于创面修复。另一方面，肉芽组织生长均匀，可减少堵管的情况发生，从而达到促使创面愈合，减少护理工时和医疗耗材的目的。应该注意的是，设置负压吸引压力时还要考虑患者体重与营养状况，使持续低负压吸引更能发挥其临床治疗效果。

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