机械瓣膜置换术后患者华法林服药信念与抗凝治疗依从性的相关性

司在霞，曹广庆，郭灵霞，周敏，李霞

（1.山东大学齐鲁医院 心脏外科，山东 济南 250012；2.山东大学 护理学院）

机械瓣膜置换术是一种常见的心脏外科手术，为防止人工瓣膜周围形成血栓，患者术后需遵医嘱终生服用华法林抗凝，并需定期复查凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和国际标准化比值（international normalized ratio，INR），以此调整华法林的剂量。研究［1］表明，抗凝治疗不依从所致的出血和血栓栓塞并发症年度发生率分别为10.9%和3.6%，因此严格遵医嘱抗凝治疗即抗凝治疗依从性是患者术后康复治疗的关键。其他慢性疾病的研究［2］亦发现，服药信念可能是患者依从性的关键影响因素之一。服药信念指患者对服用药物维持健康必要性的认知及对药物潜在不良反应的担心［3］。本研究旨在了解机械瓣膜置换术后患者华法林服药信念现状，探讨其与抗凝治疗依从性的关系，以期为临床医护人员制定针对性的依从性干预策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采取方便抽样法电话回访2011年1月至12月在山东大学齐鲁医院心脏外科行机械瓣膜置换术后出院患者130例，其中男60例，女70例；年龄20～72岁，平均（47.2±11.3）岁；小学及以下40例，初中49例，高中及以上41例；自费5例，新农合77例，医疗保险44例，公费医疗4例；二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）55例，主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）40例，二尖瓣主动脉瓣双瓣膜置换术（double valve replacement，DVR）34例，三尖瓣置换术（tricuspid valve replacement，TVR）1例，合并其他手术者55例。纳入标准：（1）术前确诊为瓣膜性疾病且于全麻体外循环下行机械瓣膜置换术（包括MVR、AVR、DVR和TVR）；（2）患者出院3～6个月，长期服用华法林（包括术前曾经服用及术后首次服用者）；（3）知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）合并其他严重心、肝、肾等疾病者；（2）精神疾病患者；（3）听力或语言表达障碍不能配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）一般资料调查表：由研究者自行设计，包括姓名、性别、年龄、文化程度、医疗付费方式、瓣膜置换术名称、合并手术、联系方式等。（2）华法林服药信念问卷：目前在国内尚未找到华法林特定的服药信念问卷，因此研究者在参阅国外文献［4］并征得作者同意后，对问卷进行翻译修订。该问卷用于评估患者对服用华法林的积极和消极态度，内容包括知觉受益和知觉障碍2个维度，共8个条目；采用Likert 5级评分法，从1分（非常不赞成）到5分（非常赞成）计分，各维度得分范围为4～20分，得分越高表明患者相关维度信念越强。知觉受益维度与知觉障碍维度得分之差的范围是－16～＋16分，该得分反映了患者对服用华法林抗凝治疗的利益分析［2］，用于评估患者的服药信念，得分越高，说明患者服药信念越好。采用主成分分析共提取2个公因子，可解释变异量的61.44%，最大方差正交旋转进行因素分析显示各条目载荷均在0.4以上，各条目所属维度与原问卷一致，Cornbachα系数为0.86。（3）华法林抗凝治疗依从性问卷：在参阅相关文献［5，6］的基础上自行设计，内容包括服药、自我监测、复查及生活方式依从性4个维度，共11个条目，采用4级评分法，1～4分分别表示根本做不到、偶尔做得到、基本做得到和完全做得到，得分越高，表明抗凝治疗依从性越好。由上述抗凝评估小组对该问卷进行内容效度评价，I－CVI为0.86～0.97，S－CVI为0.95，Cornbachα系数为0.88。由于该问卷不同维度所含条目数不同，为使各维度得分评价具有可比性，分析时采用得分指标，其计算公式为：得分指标（%）＝问卷的实际得分／该问卷的可能最高得分×100%，抗凝治疗依从性总分得分指标≥80%为好，＜80%为差［7］。

1.2.2 资料收集 研究者于2011年7月至2012年4月对符合上述标准的出院患者进行电话回访，向其说明研究目的，征得口头同意后进行调查。本次调查共回访150例，其中失访20例，回访有效问卷130例，有效回访率为86.7%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行描述性分析、配对t检验、Pearson相关分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者华法林服药信念状况 患者华法林知觉受益维度平均得分为（16.18±1.76）分，知觉障碍维度平均得分为（9.68±1.96）分，配对t检验显示二者之间差异有统计学意义，t＝20.37，P＜0.01。患者知觉受益维度与知觉障碍维度得分之差的范围为－1～＋13分，平均得分为（6.49±3.11）分。患者对华法林服药信念各条目的认同情况，见表1。

表1 患者华法林服药信念状况（N＝130）

2.2 患者华法林抗凝治疗依从性状况 患者华法林抗凝治疗依从性总分及各维度得分由高到低排序见表2，其中：63.2%的患者抗凝治疗依从性为好，36.8%的患者抗凝治疗依从性为差。

表2 患者华法林抗凝治疗依从性状况（N＝130）

2.3 患者华法林服药信念与抗凝治疗依从性的相关性分析 Pearson相关分析显示，患者服用华法林知觉受益与知觉障碍得分之差与抗凝治疗依从性呈正相关，相关系数r为0.78（P＜0.01）；知觉受益与抗凝治疗依从性呈正相关，r为0.72（P＜0.01）；知觉障碍与抗凝治疗依从性呈负相关，r为－0.59（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 机械瓣膜置换术后患者华法林服药信念状况本研究结果显示，68.5%～93.1%的患者对抗凝治疗有正确的认知，认为服用华法林对当前健康状况、预防血栓及未来的健康状况非常重要。但也有11.5%～33.8%的患者对抗凝治疗认知不佳，认为服用华法林使活动和生活方式受限、经常验血很麻烦及担心华法林的不良反应，其中担心华法林的不良反应和经常验血是影响患者抗凝治疗的主要因素。知觉受益与知觉障碍维度得分之差可被视为患者对华法林抗凝治疗的利益分析，即患者在服用华法林之前，会权衡服用华法林对健康的益处及所致的障碍。尽管本研究结果显示患者知觉华法林抗凝受益高于知觉抗凝治疗所致的困难，其差值均分为正值，意味着患者对华法林抗凝治疗的益处知觉更强，但患者抗凝治疗困难也不容忽视。医护人员对患者进行抗凝指导时，应详细说明华法林的作用和不良反应、定期验血的重要性以及服用华法林在活动和生活方式方面应注意的事项，使患者认识到服用华法林的重要性，消除患者的顾虑，使患者树立积极正确的华法林服药信念［8］。

3.2 机械瓣膜置换术后患者华法林抗凝治疗依从性现状 本研究结果显示，患者华法林抗凝治疗依从性总体较好，但仍有36.8%的患者抗凝治疗依从性有待提高，与娄君等［9］研究结果相比较低，可能与研究对象在人口学变量、接受的抗凝教育及抗凝时间长短等方面不同有关。在抗凝治疗依从性各维度中，服药依从性和自我监测依从性较好，说明患者在这两方面执行较好。但患者在生活方式和复查依从性方面较差，存在不良认知，具体表现为：在生活方式依从性方面，部分患者对适量摄入维生素K类食物认知不足，有的因不了解维生素K类食物的种类而过量摄入，有的因过于担心而限制此类食物摄入；在复查依从性方面，部分患者认为偶尔漏掉几次血凝值监测不会有太大影响，少数认为出现了牙龈出血等抗凝并发症也无所谓而不去复查。因此，临床医护人员在对患者进行抗凝指导时应充分说明维生素K类食物的种类及其适宜的摄入量，端正患者的抗凝态度，使其明确复查的重要性。

3.2 机械瓣膜置换术后患者华法林服药信念与抗凝治疗依从性的关系 本研究结果显示，患者华法林服药信念与抗凝治疗依从性总体呈正相关，患者知觉抗凝受益越大，其抗凝治疗依从性越好；患者知觉抗凝障碍越大，其抗凝治疗依从性越差，与国外相关研究［2］结果一致。这说明患者的抗凝治疗依从性行为与患者对服用华法林的利益分析密切相关，积极正确的华法林服药信念有助于患者形成良好的抗凝治疗依从性，从而降低抗凝并发症的发生危险，反之亦然。医护人员在进行抗凝治疗指导时，可以通过有效识别患者的服药信念预测其抗凝治疗依从性行为，对于消极错误的服药信念应及时纠正，并有效引导患者树立积极正确的华法林服药信念，以期提高抗凝治疗依从性［10］。同时也应注意到，患者在华法林抗凝治疗依从性过程中发生的抗凝并发症也可能会导致患者产生消极的服药信念，二者之间可以相互作用，因此不能判定它们之间的因果关系。另外，本研究为横断面研究，患者华法林服药信念与抗凝治疗依从性是否会随着时间改变仍待进一步研究。

［1］Horstkotte D，Pieper C.Improvement of oral anticoagulant therapy by INR self－management［J］.J Heart Valve Dis，2004，13（8）：335－338.

［2］Horne R，Weinman J.Patients’beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness［J］.J Pcychosom Res，1999，47（6）：555－567.

［3］Horne R，Weinman J，Hankins M.The beliefs about medicines questionnaire（BMQ）：The development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication［J］.Psychol Health，1998，14（1）：1－24.

［4］Khan T I，Kamali F，Kesteven P，et al.The value of education and self－monitoring in the management of warfarin therapy in older patients with unstable control of anticoagulation［J］.Br J Haematol，2004，126（4）：557－564.

［5］方曙静，林征，孙国珍，等.非瓣膜病性房颤患者华法林抗凝依从性与自我效能的相关性研究［J］.中国实用护理杂志，2010，26（12）：1－4.

［6］Kim J H，Kim G S，Kim E J，et al.Factors affecting medication adherence and anticoagulation control in Korean patients taking warfarin［J］.J Cardiovasc Nurs，2011，26（6）：466－474.

［7］Bosworth H B.Improving patient treatment adherence［M］.New York：Springer，2010：69－95.

［8］涂颖，宗媛，左露，等.老年患者用药依从性及其影响因素［J］.解放军护理杂志，2010，27（3B）：18－19.

［9］娄君，刘新凤.心脏瓣膜置换患者院外抗凝治疗不遵医行为分析及教育对策［J］.解放军护理杂志，2004，21（1）：88－89.

［10］郭灵霞，司在霞，陈圆圆，等.计划行为理论促进心脏瓣膜置换患者术后抗凝行为的效果［J］.解放军护理杂志，2012，29（9B）：32－33.