个性化运动处方在糖尿病腹腔镜胃转流术后患者肠功能恢复中应用的效果

张敏，聂雷霞，喻娟，张海霞

（广州军区武汉总医院 普通外科，湖北 武汉 430070）

目前全球有糖尿病患者约1.7亿，到2030年患者数预计将达到3.66亿，这其中85%～90%为2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）［1］。可见，糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管疾病之后的第三大严重危害人类健康的慢性非传染性疾病。近年来国外研究［2］发现，治疗肥胖症的胃转流手术（gastric bypass，GBP）对T2DM患者的治愈率可达83%～86%。但目前国内仅有少数开展GBP手术治疗糖尿病的临床报道，术后如何更快恢复胃肠道功能促进患者康复的相关护理措施报道更是甚少。手术后胃肠道功能的尽快恢复是腹部外科非常关键的问题［3］。笔者于2010年6月至2012年6月对我科T2DM腹腔镜GBP术后患者制定了一系列个体化运动处方，以促进患者术后胃肠道功能恢复，取得了满意的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 方便性抽样选择2010年6月至2012年6月收治于我院普通外科需择期手术的T2DM患者83例，其中男61例、女22例，年龄43～65岁，平均（54±2.1）岁。均符合T2DM患者诊断标准［4］，空腹血糖＞7.1mmol／L，口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）即2h血糖＞11.1mmol／L，糖尿病史2～13年，平均（7±2.9）年。所有病例均无其他内分泌疾病，术前通过降糖治疗使血糖控制在10mmol／L以下，体重指数（BMI）控制在（23±4.3），均在全身麻醉下行腹腔镜GBP。按入院顺序进行编号，采用随机数字表法分为观察组（42例）和对照组（41例）。两组患者在年龄、性别等基本资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术后采用传统护理方法，术前1d责任护士进行常规宣教指导，即：病房责任护士与患者进行沟通，指导患者术前准备及注意事项，使患者及家属了解手术并做好充分的身体和心理准备。监护室责任护士入病房介绍监护室环境，与患者建立良好的护患关系，以减少患者对监护病房的恐惧心理。术后麻醉清醒返回监护室，监测生命体征，观察患者病情，妥善固定各种管道，告知患者注意事项并予以心理安慰，常规指导患者卧床休息；根据患者需求协助患者翻身，间隔时间不超过2h。术后第1天患者取半坐卧位，再逐渐过渡到床上自行活动到下床活动，活动强度以患者主观感觉可耐受为主。

1.2.2 观察组 观察组术后采取个性法运动处方，个体化运动处方的内容及实施方法如下。

1.2.2.1 协助康复运动处方（1）腹部按摩：患者取平卧位，操作者四指并拢，以脐为中心（避开切口），由切口两侧自下而上，顺时针按摩。按摩时操作者由轻到重，切忌增加切口垂直方向张力，以免切口裂开，增加患者痛苦；力度以患者可耐受为限。每次3～5min。（2）下肢穴位按摩：患者取舒适卧位，操作者将拇指放在足三里穴（由外膝眼向下量3横指，由胫骨外量1横指，该处即是）上，其他四指握住胫骨中上端，然后以拇指指腹垂直下按；由于足三里下面的肌肉较为丰富，力度可稍大，手法由轻到重逐渐用力，以患者感到热、酸、麻、胀、痛为度。然后操作者再将拇指指腹放在下巨虚穴（此穴位置在足三里下六寸）上，其他四指握住胫骨中下端，同法按压下巨虚穴。按压时要求取穴正确，手指略震动，每个穴位按压3～4min，频率60次／min［5］。整个操作过程用力均匀、柔和，随时询问患者反应；如有不适，及时调整手法和按摩力度［6］。

1.2.2.2 自我康复运动处方（1）肱二头肌运动：患者仰卧位或半坐卧位，两手握拳（或持哑铃），两臂放于身体两侧，屈肘，弯起前臂到可能的最高点，同时收缩二头肌，静止1s。松展肘关节，让前臂徐徐下落到两臂完全伸直。呼吸方法：弯起前臂时吸气，回落时呼气。每次3～5下，循序渐进。（2）肱三头肌：患者半坐卧位，两手握拳（或持哑铃），两臂放于身体两侧，向上举起，两臂和地面垂直后，屈肘下垂前臂，把前臂向上挺伸，直到臂部完全伸直，静止1s；彻底收缩三头肌，然后屈肘有控制地让前臂徐徐下垂到开始位置，充分伸展三头肌。呼吸方法：挺伸前臂时吸气，下垂时呼气。每次3～5下，循序渐进。（3）抬臀练习：双腿撑床，使臀部抬离床面20cm，每次3～5下，循序渐进。

1.2.2.3 实施方法（1）人员培训：对负责观察组患者的病房责任护士及监护室责任护士定期进行专科知识培训，并考核康复运动处方操作，以确保运动处方的有效性和安全性；同时将运动处方的方法、频次、注意事项制作成便携式小卡片，每位护士随身携带，以便于学习、参考和准确执行。（2）术前指导与评估：对观察组患者除常规健康指导，术前1d责任护士与监护室护士还需通过查看病历与患者或家属交流，了解患者的病情、既往史、配合程度，评估肢体活动功能、感觉与皮肤的完整性，根据患者情况来指导患者进行训练，并观察训练后患者有无不适。本研究42例观察组患者肢体活动功能均在3级及以上，肢体感觉良好，无皮肤破损，可以独立或配合指导完成运动项目。

1.2.2.4 干预时机 观察组患者手术当天全身麻醉清醒后返回病房，监护室护士与麻醉科护士进行交接，监测生命体征正常后4h，督促患者按照运动项目与运动频次进行活动（表1）。运动时患者心率应保持在最适宜运动心率（计算公式：最高心率＝220－年龄；最适宜运动心率＝安静时心率＋（最高心率－安静时心率）×60%）［7］。

表1 两组GBP术后患者的运动项目及活动频次

1.3 评价指标 观察并记录患者24～48h胃液量、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、静脉输液时间、住院时间，同时出院后电话回访患者满意度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，数据资料用及百分率表示，计量资料的检验采用t检验，计数资料比较用卡方检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后相关指标比较 见表2。结果表明，观察组48h胃液量、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、输液时间、住院时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 两组患者术后相关指标比较（）

表2 两组患者术后相关指标比较（）

组别 例数胃液量（V／ml）24h 48h肠鸣音恢复时间（t／h）首次排气时间（t／h）输液时间（t／d）术后住院时间（t／d）观察组 42 27.5±23.2 53.5±41.6 45.3±9.4 62.3±15.7 6.8±1.9 8.7±2.1对照组 41 47.8±25.7 70.2±38.2 58.4±11.282.4±14.5 7.6±2.5 12.8±1.9 t 5.03 3.57 4.13 4.05 2.17 1.79 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者护理服务满意度比较 见表3。结果表明，观察组护理服务满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者对护理服务满意度比较［n（%）］

3 讨论

3.1 胃部手术后胃肠功能恢复的重要性 近年来，T2DM发病率在世界范围均呈升上趋势。T2DM通过饮食运动和药物治疗均不足以遏制病情进展，最终多数仍会进入胰岛素依赖阶段，生活质量受到严重影响［8］。现阶段外科手术治疗T2DM的疗效已得到国内外广泛肯定，但术后尽早恢复胃肠道功能是T2DM外科手术围术期非常关键的问题。由于手术中各种刺激、麻醉抑制等原因，导致胃肠道蠕动消失或减弱，从抑制到完全恢复需要一定的时间，一般在术后12～24h内患者肠蠕动完全消失；若超过72h患者不能自主肛门排气［9］，则会引起腹腔内压力升高，导致腹胀［10］。有报道［11］，术后有计划的早期活动与患者胃肠道功能恢复时间呈正相关。因此，早期促进患者胃肠功能恢复，促进肛门排气，是T2DM手术患者顺利恢复的关键。

3.2 实施个性化运动处方有利于术后肠蠕动恢复本研究中各项运动处方均遵循循序渐进的原则，以康复医学理论为指导，在运动中加入上肢运动、呼吸运动、穴位按摩等来促进肠蠕动、减轻腹胀、防止肠粘连。上肢运动配合呼吸运动可加速全身血液循环，使肠道的血运加快，具有加快肠管运动、增加胃肠蠕动的效果；足三里和上巨虚穴位按摩，通过气血经络的运行作用于胃肠道，从而调整胃肠道功能，增加肠蠕动，预防术后腹胀的发生［12］；抬臀运动通过腹肌、盆底肌的收缩，腹腔的震动及体位的变化刺激胃肠道蠕动，从而促进胃肠道功能早期恢复［13－14］。本研究表明，T2DM手术后进行个体化运动处方患者术后24～48h胃液、肠蠕动恢复时间、首次排气时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（表2，P＜0.05）。本研究中观察组输液时间和住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（表2，P＜0.05）。

3.3 有利于提高护理服务满意度 自护理论认为护理是帮助患者提高自护能力，个人自护能力高，其健康水平和自我满足感就高［15］。本研究中自我康复运动简单易行，强调个体主观能动性，在患者清醒后指导患者自主、正确地进行锻炼，让患者可根据自身体力、情绪状态有意识地参与到胃肠功能恢复锻炼中，有效提高了患者的行为能力和自我护理能力，在不增加患者经济负担的情况下，促进了患者康复。同时，观察组术前监护室护士与责任护士看望患者，询问病情，细心地指导患者运动方法和力度，并恰当地解答患者家属提出的疑惑，增加了患者的安全感和信任感，调动了患者积极性，患者满意度亦得以相应提高。本研究中笔者通过电话回访了解到观察组患者对护理服务满意度明显高于对照组（表3，P＜0.05）。

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