多国协作国际医学救援实践与研究

彭碧波，杨 炯，王晓枫

寻找与建立稳定的多国协作机制是国际救援队指挥管理中的重要问题之一。随着国际救援规模扩大，频度增加，探讨多国协作机制有利于引导国际救援向前发展。本文从多国协作的层次、内容及成效等方面，回顾分析了中国国际救援队12 批次参加国际上多个巨灾医学救援实践，包括地震、地震海啸、洪灾等医疗救援，并对未来如何提升国际灾害医疗救援协调能力进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 队伍基本情况 中国国际救援队(China International Search and Rescue Team，CISAR)自2001年组建，按照联合国《国际搜救行动反应指南》进行建设，于2009年通过了国际重型救援队评估，目前已发展为一支反应快、机动性高、突击性强，能随时执行国内外紧急救援的国家级救援队。队伍规模约500 人，其中医疗人员占50 人，每天设立35 人值班分队，全天侯24 小时待命，确保快速反应。自2003年以来，救援队先后赴阿尔及利亚、伊朗、印度尼西亚、巴基斯坦、海地等国参加国际救援，同时参加了大量国内灾害救援。

1.2 救援行动 选择从2003年到2012年10年间12 批次国际医疗救援，分成两种行动模式，一种是城市搜救队(Urban Search and Rescue Team，USAR)，该队伍融搜索、营救与医疗于一体，目标是现场搜救。另一种模式是灾害医疗救援队(Disaster Medicine Assistance Team，DMAT)，以医疗行动为主体，队中没有搜索与营救队员，而队伍中的其它人员成份包括后勤保障与队伍的指挥，与搜救队基本相同。对出队的时间、平均每人每天救治的人数、医护人员占队员总数的百分比等基本信息进行统计，同时比较每次国际救援中多国协调的层面、内容及成效。

1.3 数据分析 采用Fisher 精确检验的方法比较国际、国家、地方政府、社区志愿者、非政府组织层面上救援协作的差异。设P 值＜0.05，差异具有显著性。SPSS v.12.0 软 件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)进行统计学分析。

2 结 果

2.1 国际救援行动的情况统计 统计每次救援行动的基本情况及多国协作的渠道与内容，其中第1～6次以搜救为主体，第7～12 次行动以医疗救援为主体，医疗救援行动基本情况与多国协调情况如下。

(1)2003年5月22日阿尔及利亚首都阿尔及尔附近发生里氏6.7 级强震，死亡2251 人。中国国际救援队在灾后24 h 内到达，并在布默德司省一所中学建立行动基地，辗转在多处倒塌的居民楼进行搜救，灾后第4 天成功搜救出1 名12 岁男孩;灾后第5～8 天，医务人员深入难民营巡诊，急救医疗179 人次。联合国在当地机场设置了接待站，并在现场成立了协调中心;当地政府派出警察引导救援队伍到达指定的区域并负责基地24 小时安全保卫;当地大学生志愿者提供信息与运输协作。

(2)2003年12月26日伊朗古城巴姆发生里氏6.5 级强震，死亡超过4 万人。中国国际救援队灾后72 h 内到达灾区，在巴姆展开现场搜救，基地建在当地一所军营的足球场附近。搜救0 人，灾后3～5 天医疗队员提供巡诊，对难民营伤病员进行简单救治700 人次。联合国建立现场协调中心;国家层面派官员进行走访慰问;当地救灾指挥部与联合国协调中心联合召开救援队伍协调会议;没有志愿者与非政府组织参与协作。

(3)2004年12月26日印度尼西亚苏门答腊9级地震引发海啸，印尼死亡超过20 万人。第一批出队灾后4 d 到达，在班达亚齐机场停机坪附近的草地上展开行动基地，对难民营进行巡诊及机场等候中转的伤病员提供急救，灾后5～7 d 派出搜索组，根据联合国现场协调小组的指示，灾后第8 天停止搜救行动，全部转向医疗，共向灾民提供7000 人次医疗服务。队伍在灾后第20 d 到达接替，第二批出队在亚齐清理出一处被海啸后淤泥填塞约10 英寸的医院，开展急诊、ICU 与化验室。联合国人道主义事务协调办公室派出人员进行现场协作，受灾国政府将救援队相对集中在亚齐机场内，并建立行动基地。由于当地政府瘫痪，海外华侨自发地提供社区层面志愿者服务，包括向导、车辆、翻译。

(4)2005年10月8日巴基斯坦发生里氏7.8级大地震，死亡8 万多人。中国国际救援队第一批以搜救行动为主体，灾后24 h 内到达，在西北边省巴拉考特市展开现场搜救，基地建在小镇的一处公园里，展开一个小诊所，为灾民提供外科为主的急救，救治591 人次。联合国在另外一个城市建立起协调中心，中国国际救援队担任现场协调分中心的职责;受灾国派军方协助，提供安全防卫、运输保障及部分食品供应;志愿者层面人员达到5 人，提供向导与翻译;非政府组织层面中国国际救援队于2005年10月8日巴基斯坦大地震灾后20 d 到达，以医疗行动为主体。提供饮用水与应急厕所。

(5)中国国际救援队于2005年10月8日巴基斯坦大地震灾后20 d 到达，以医疗行动为主体。在西北边省巴拉考特市展开一所流动医院，提供急诊内科、外科、接生与分娩、化验与特殊检查等医疗服务。世界卫生组织提供国际层面的协作，主要是信息收集与发布;受灾国政府派军队提供安全防卫、车辆运输与紧急医疗转送服务;当地志愿者提供翻译;非政府组织提供应急供水与应急供厕，并提供医疗转送。

(6)2006年5月27日6时30 分，印度尼西亚日惹发生6.4 级地震，5716 人死亡。中国国际救援队以医疗行动为主体，灾后2 d 内到达，在受灾最重的班图尔县一所中学展开流动医院，提供急诊。联合国提供灾害现场协调中心;受灾国政府与当地政府提供灾情信息及需求;社区层面有30 名志愿者提供向导、翻译与运输服务;所在国非政府组织提供医疗转送。

(7)2010年1月13日，海地发生7.3 级大地震，死亡人数超过11 万人。救援队于灾后72 h 内到达，以搜救为主，搜救0 人，第7 天以后，在总统府前广场展开医疗帐篷，处理以外科为主的急诊伤病员2500 人次。联合国层面提供现场协调中心;当地政府派官员慰问;没有当地政府协作，没有志愿者与非政府组织协作。

(8)2010年7月巴基斯坦洪灾导致1800 万人受灾，1800 多人死亡。中国国际救援队第一批在8月26日到达时，洪灾已持续近2月。中国国际救援队在南部信德省特达市展开一所流动医院，提供急诊内科、外科、儿科、皮肤科、化验室、药房等医疗服务。世界卫生组织与当地政府卫生管理部门联合协调各国救援队及当地非政府组织会议，通报灾情，统一救援行动。20 名志愿者提供翻译。

2010年7月巴基斯坦洪灾中国国际救援队第二批救援时间为9月14日至10月4日，此时洪灾已持续近3月。第二批队员接替第一批队员继续提供急诊内科、外科、儿科、皮肤科、化验室、药房等医疗服务。

(9)2011年2月24日新西兰发生里氏6.3 级地震，113 人遇难，228 人失踪。派出10 支小分队，应当地政府的要求，没派医疗人员，搜救0 人，救治0 人。联合国在当地派出现场协调中心，受灾国政府提供外交;当地政府提供运输协用;志愿者提供向导。

(10)2011年3月11日，日本9.0 强震引发海啸，死亡及失踪27475 人。队伍在灾后72 h 内到达，以搜救为主体，搜救0 人，救治0 人。联合国在东京设立协调中心，以网络会议形式发布信息;受灾国政府提供运输;当地救灾指挥部门提供运输、燃料、起重机械、翻译、向导等多项协作。

2.2 救援协作层面统计分析 救援协作渠道按照5个层面进行统计分析，协作的内容及差异性较大，成效难以量化统计，仅作半定量统计，其中只要提供了协作均按1 计算，无协作时按0 统计(见表1)。中国国际救援队参与的12 次医疗救援行动在国际、国家、地方政府、社区志愿者和非政府组织五个层面上救援协作的概率分别为100%、91.7%、75%、83.3%和50%。Fisher 精确检验比较五个层面上的协作，结果示国际、国家、地方政府、社区志愿者及非政府组织间的协作存在差异(P=0.032)。

表1 救援行动中协作渠道与成效统计表

2.3 对比分析 在国际层面、国家层面、地方政府层面、社区志愿者层面、非政府组织层面等5个不同层面的协调行动中，联合国、国家层面的协调平稳有序;当地政府层面的协调差异变化很大，从协调有力到完全瘫痪都可能发生;社区志愿者层面的协调与两国人民的友好程度平行;非政府组织层面的协调，具有不确定性。尽管未能寻找到定量指标对协作成效进行精确对比，但是救援出来的幸存者数量可以反映救援管理的成效，救援管理成效从逻辑上包含协作的成效。

3 讨 论

多国间协作在国际医学救援行动中普遍存在，层次多样，内容丰富。国际救援是一项复杂的系统工程，需要层次多样和内容复杂的协调。本组资料显示联合国主导的国际层面协调作用最为稳定，而且居于决策层面，发挥了救援主导作用，联合国层面协调的有效性来自于平时协调机构与制度的健全。

3.1 多国协作的国际救援概况 有关国际搜救队的建队理念源于1988年前苏联亚美尼亚地震，当时德国、瑞士、奥地利等国派出了城市搜救队参加此次救援，在实施救援过程中由于各国救援队缺少统一组织指挥，缺乏信息交流，现场没有共同标记，许多地方出现重复搜救，明显降低了救援效率［1］。由德国、瑞士、奥地利等国倡议，联合国人道主义事务协调办公室于1991年在Berggren 正式成立了国际搜救咨询团［2］(The International Search and Rescue Advisory Group，INSARAG)，INSARAG 秘书处为国际救援日常管理机构，设在联合国灾害现场协调保障处(The Field Coordination Support Section，FCSS)，隶属于联合国人道主义事务协调办公室(Office Coordination of Humanity Affairs，OCHA)，由一名联合国副秘书分管并向秘书长负责。联合国人道主义事务办公室从全球不同区域挑选并培训专业评估人员，建立起覆盖全球的灾害救援评估网络，确保灾后就近选择评估队员组成评估小组，确保在灾后12～48 h 以内快速到达灾区，开展客观、独立、全面的灾害评估，形成书面报告，并通过因特网虚拟现场协调中心(Virtual On Site of Coordination Center，Virtual OSOCC)向国际社会及时发布和实时更新，指导随后到达的各国救援队展开行动，并协调国际救援队与当地政府应急指挥部之间的关系。INSARAG 致力于建立地震灾害现场救援行动标准与协调机制，指导各国救援队按照国际搜索与营救标准建队、开展区域性培训、救援后总结交流，不断修订行动指南，从而发展成为受灾国与救援国之间的桥梁，目前已有约80 多支队伍加入了INSARAG。国家层面的协调也相对稳定，原因在于各国驻外使馆提供了协调的组织基础，但像海地这样的国家，巨灾之后，政府机构受损，工作基本瘫痪，因此其国家层面的协调作用也力不从心。本研究对多层次协调数据分析，得出的结论是:多国协调来源于具有协调作用的机制，即机构加制度。

3.2 多国协调的联合救援具有互补性 不同层面的协作具有互补性，其中联合国层面协调多国救援队伍行动方向;受灾国政府之间的协作力量差异很大，有时依靠军方牵头提供协作;当地救援指挥机构力量在发达国家与发展中国家之间差异较大;社区层面协作取决于两国人民友好程度;非政府组织在国际救援医疗行动中具独特作用，但稳定性低于其它协作层面。多国协调的层次性来源于救援管理的层级，国际层面、国家层面、地方政府层面及社区层面是国家救援行动中的天然层级。国际救援行动的启动阶段来源于双边国家的协调机制或来源于以联合国、国际红十字会(或红星月会)、国际性非政府组织相互协调的合作机制，因此，协调机制始终伴随着国际救援。发达国家政府行政管理能力强，并且国家层面与地方政府层面分工明确，因此在灾害救援中其多国协调能力相对强于发展中国家的政府机构。在多层面的协调力量中，社区层面的志愿者成为一股重要的力量，就中国国际救援队在巴基斯坦及印尼的救援实践而言［3，4］，其中就有多达30 名志愿者为救援队提供向导、翻译与提供运输、通讯等方面的帮助，并成为救援队完成任务的重要力量。但在伊朗巴姆的地震救援及海地太子港的救援行动中，则没有这样的志愿者，救援行动难以推进。

3.3 国际搜救队面临协作层面的问题 国际搜救队面临的最大协作方面的问题来自双边政府层面能否加快救援队伍到达灾区的速度。通过各个层面的协调，共同提高救援成效势在必行。国际救援发展迅速，但实际情况并非如此:美国费尔法斯搜救队医生Macintyre AG［5］总结回顾了近年来国际搜救行动，研究结果显示:众多的国际搜救队花费千万巨资到国外搜救，结果经常是一无所获。原因在于等待受援国入境许可的时间过长，从受灾国机场换乘车辆抵达灾区时间也长，真正抵达灾区时，宝贵的“黄金72 小时”已错过，导致搜救行动一无所获。中国国际救援队在遥远的阿尔及利亚搜救出1 名幸存者，而在伤亡情况更严重的伊朗搜救未能找到幸存者，原因与双边政府之间的协调及到达的时机有关。政府层面的协调力度，决定了救援队伍到达的速度，未来国际救援成效的提高，关键在于改进政府层面协调机制，缩短国际救援队到达的时间，从而增大幸存者存活的机会［6］。

3.4 完善搜救队组织结构 联合国推荐的城市搜救队组织结构及培训模式为开展多层次协作提供了组织方面的基础，这种建队模式值得省级救援队伍学习借鉴。典型的搜救队设指挥层与执行层，指挥层设队长1 名(副队长2～3 名)，配备计划官、联络官、新闻发布官、安全官协助队长管理。执行层设搜索、营救与医疗人员承担三项主体行动;设立结构评估、毒危险品检测，及大型起重机械使用三项技术支持;设立独立的后勤、通讯与安全人员提供后勤保障。尽管城市搜救队是一种技术型队伍，队伍指挥层人员很少，但队伍的指挥层面还是设立了联络协调人员，规定了其职责，并通过国际及区域层面的演练培训其多国协调能力，这种建队结构在国外救援中得到验证。组织结构的完善是功能完善的基础，因此值得国内地方救援队建队时学习借鉴。

3.5 展望 多国协作并未形成完善而牢固的机制，发展多国协作任重道远。国际灾害医疗救援队伍非常多样，有来自各国军队或民防部队的力量，还有来自各国红十字(或红新月会)派出的医疗队，以及一些非政府机构派出的医疗救援队，每支救援队伍的能力与工作目标各不相同。统筹医疗救援资源，使之发挥更大的作用，就需要加强国际协作［7］。如海地地震，222 000 遇难，国际层面救援反应迅速，出动的队伍也多，但主要是搜救队，而医疗救援相对缺乏，尤其缺少针对妇女与儿童的医学救援［8］;巴基斯坦洪灾救援，受灾人口高达1800 万，洪水冲毁了当地的基础医疗设施，霍乱与肠炎流行威胁灾民生命，只有国际红十字会提供了有史以来的最大一笔人道主义援助(费用包括部份长期的援助项目)，而其它国家派出的医疗救援队却相对很少。现实情况是，无论是联合国、世界卫生组织还是国际红十字会，任何一家国际组织，都未能建立完善的协调组织及牢固的协作机制，统一协调各种救援资源。因此，加强全球灾害医疗救援资源的组织协调，提高国际医疗救援的成效，还有很长的路要走。

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［2］International Search and Rescue Advisory Group.Field Coordination Support Section (FCSS)，Office for Coordination of Humanitarian Humenitarian Affairs (OCHA)［S］.United Nations:Guidelines and Methodology，2010:92-98.

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［5］Macintyre A G，Barbera J A，Petinaux B P.Survival interval in earthquake entrapments:research findings reinforced during the 2010 Haiti earthquake response［J］.Disaster Medicine and Public Health Preparedness，2011，5(1):13-22.

［6］樊毫军，彭碧波，候世科，等.中国国际救援队在国外地震搜救现场的医疗急救工作［J］.中华急诊医学杂志，2005，14(12):981-982.

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