我院门诊口服降糖药的用药分析

王正雨

近几十年来，糖尿病患者发病率在世界范围内呈上升趋势，糖尿病及其并发症严重威胁患者的健康甚至生命。而且糖尿病是增加医疗负担的一项重大疾病。临床上以2型为主要类型。目前，临床常用的口服降糖药主要有这几大类：磺酰脲类(格列齐特、格列吡嗪、格列本脲)、非磺酰脲类(瑞格列奈、那格列奈)、双胍类(二甲双胍)、胰岛素增敏药(吡格列酮、罗格列酮)、α-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、伏格列波糖)其他，通过对淮安市第二人民医院2007至2010年糖尿病门诊口服降糖药的消耗量、金额排序、用药频度(DDDs)及其比值、日用药金额(DDC)进行统计学分析为糖尿病患者临床合理用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料来源 选择淮安市第二人民医院局域网药品管理系统2007至2010年门诊计算机信息提供的门诊口服降糖药数据资料，包括药品通用名、商品名、规格、数量及销售金额等。每种药品的费用按当年的价格计算。

1.2 方法 对淮安市第二人民医院2007至2010年度口服降糖药的品种、用量、销售金额、用药频度及日用药金额等进行统计分析，采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(DDD)分析方法［1］，计算药品用药频度(DDDs)、日用药金额(DDC)、年均增长率及销售金额、DDDs排序、销售金额排序与DDDs排序的比值作为分析指标。DDD值以药品说明书推荐的成人常规日剂量的值确定［2］，未収载的以《新编药物学》(第16版)［3］规定的成人常规日剂量的最高限值确定。DDDs=某药的年消耗量/相应的DDD值可以反映该药的使用频率，体现其临床用药的倾向性大小。DDC=药品的总消耗金额/DDDs，反映该药的每日用药的金额数。销售金额排序/DDDs排序的比值反应购买金额与用药人次的同步性，比值接近1.0说明同步性好，反之则差。

2 结果

2.1 2007至2010年我院口服降糖药销售总金额、年增长率统计 2007至2010年我院门诊口服降糖药销售金额呈上升趋势。2008、2009年上升幅度大，2010年较前两年上升较缓。见表1。

表1 2007至2010年我院口服降糖药年增长率

2.2 门诊各年度不同来源口服降糖药销售金额及构成比统计我院口服降糖药主要以国产药为主，进口药所占份额高于合资药，但是进口药的构成比在缓慢下降，而合资药所占份额在上升。见表2。

表2 2007至2010年门诊口服降糖药及构成比

2.3 各年度各亚类口服降糖药销售金额及构成比 我院近四年主要以磺酰脲类为主，但双胍类和α-葡萄糖苷类抑制剂及中成药在迅速上升，目前以中成药为主。见表3。

2.4 各年度口服降糖药销售金额排序列前6位的药品统计我院后三年销售金额排序列第1的均为阿卡波糖，列第2的均为吡格列酮，在这四年里，二甲双胍上升的幅度较大。见表4。

2.5 各年度DDDs排序列前6位的药品及DDC统计 我院各年度门诊口服降糖药中DDDs排序列第1位的均是二甲双胍;列第2位的均是格列吡嗪;列第3位的均是阿卡波糖。说明我院口服降糖药的使用比较稳定。二甲双胍的日消费金额为2元多，符合我院地区人民的消费水平。见表5。

2.6 各年度门诊口服降糖药的销售金额前六名及相应的DDDs排序以及其比值的统计 二甲双胍与格列吡嗪同步性较差。我院整体购买金额与用药人次同步性还算理想。见表6。

3 讨论

3.1 上述表格分析 糖尿病属于内分泌及代谢性疾病，是一种严重危害人类健康，造成巨大医疗支出的常见疾病［4］。糖尿病发病率较高，老年人发病率更高。其病理特点表现为体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，临床表现为高血糖及尿糖，其典型的症状为三多一少，即多饮、多尿、多食及体重减轻。若得不到良好的治疗，易并发心脑血管疾病，如冠心病、脑梗死、肾病变、视网膜病变等严重威胁生命的疾病。患者一般需要长期给药，因此选择高校、安全又经济的药品，对于提高人们生活质量，延长人们生命具有重要的临床意义。

从表1可知，2007至2010年我院门诊口服降糖药销售金额呈上升趋势。2008年门诊口服降糖药费用增长率为32.99%，可能与主要使用进口药有关，进口口服降糖药如拜糖平虽然价格高但疗效好，不良反应少深受医师和患者的喜欢。2009年增长率为27.47%增长同2007年略缓，2010年门诊口服降糖药增长率为3.8%与前两年相比增长明显缓慢，部分与国产药代替了昂贵的进口药，使患者用药费用减少了很多，还有部分原因可能与近年来国家多次对药品价格进行下调，在宏观上起到了一定的作用有关。

表3 2007至2010年各年度各亚类口服降糖药销售金额及构成比

表4 2007至20010年口服降糖药销售金额排序列前6位的药品统计

表5 2006至2009年各年度DDDs排序列前6位的药品及DDC统计

表6 2007至2010年度门诊口服降糖药的销售金额前六名及相应的DDDs排序以及其比值的统计

从表2可知，2007至2010年期间进口药所占的金额比例总体在下降，而合资口服降糖药总体波动不大。但是国产口服降糖药所占的份额明显上升，原因可能为：由于科学技术的发展和很多大中型药厂的兴起，国产口服降糖药有很多患者选择的机会增加如二甲双胍片、优降糖由于其价格便宜效果适中越来越受苏北地区患者的青睐，也符合苏北地区消费情况。由此分析我院在口服降糖药的选择倾向方面以国产口服降糖药为主。

从表3可知，我院门诊口服降糖药主要为六类：磺酰脲类、非磺酰脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏药、中成药。2007年我院以磺酰脲类降糖药为主，包括二代的格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮，三代的格列美脲片。磺酰脲类口服吸收快，作用强而且引发低血糖、粒细胞减少及心血管不良反应的发生率较小，且价格适中临床广泛应用。而其他大多为进口价格昂贵所以倾向性小，符合合理用药。2008年磺酰脲类所占的消费金额略下降，但仍居第二，以α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖为主，我们知道很多糖尿病患者反应餐前血糖不高，但餐后高。而α-葡萄糖苷酶抑制剂为降低餐后高血糖的首选药，且不良反应低。由于以前只有进口的拜糖平价格昂贵很多患者买不起，2008年开始有了可以代替进口的阿卡波糖价格便宜了许多，减少了患者的负担，所以受到了医师和患者的青睐。2009年磺酰脲类和α-葡萄糖苷酶抑制剂所占比例基本相同，这说明这两种药仍为主要的首选药。2010年双胍类降糖药所占比例增加，原因为双胍类价格便宜，且可以降低体重，保护心血管等方面与其他降糖药的不同作用显著［5］，中成药所占的比例上升很快，成为主要选择的药如消渴丸。原因部分因为中成降糖药的兴起效果好，见效快、价格低、不良反应较小，且对传统中药的认识的加深，使得中成药成为主要选择的口服降糖药。磺酰脲类和α-葡萄糖苷酶抑制剂略有下降但仍为主要选择药。

表4为各年度金额排序前六位的口服降糖药。由表可知，2008至2010年阿卡波糖、吡格列酮连续三年销售金额分别为第一、第二，吡格列酮为噻唑烷二酮类药物可以使空腹和餐后血糖降低，且不引起低血糖，有较好的安全性和耐受性，越来越受到重视。二甲双胍2007至2009年连续三年销售金额位于第四，2010年位于第三，说明二甲双胍稳步上升。

表5为用药频度和日用药金额分析，2007至2010年DDDs排序位于前6位的是二甲双胍、格列吡嗪、阿卡波糖、格列美脲、吡格列酮。其中二甲双胍、吡格列嗪、阿卡波糖四年DDDs排序分别为第一、第二、第三，说明我院使用的降糖药物较稳定，该药的选择倾向性大。二甲双胍在四年中的DDDs均排在第一位，作为2型糖尿病的首选药物，其价格低廉，临床治疗效果明显，对肝脏、胰岛细胞和心血管均具有保护作用。消渴丸是最早上市的治疗糖尿病的中西药复方制剂，在2007年DDDs排序为第四，随后下降，分析原因一方面由于该药品价格较低，另一方面也与部分医生和患者早期误认为该药为纯中药制剂，使用比较安全有关。二甲双胍：DDC(日用药金额)平均为2.33元，2010年增加为3.02，原因可能为我院有了缓释、控释、肠溶的新剂型，并且使用较广泛，并可以减少对胃肠黏膜的刺激和损伤，从而减少药物的副作用。但是新剂型的引入也使价格提高。故二甲双胍的日用金额比前三年略增加。格列吡嗪日用药金额下降，阿卡波糖2007年为4.96，而以后大幅增加原因可能为2007年只有进口药，价格贵，使用的人少。2007年出现了合资的阿卡波糖，价格稍降，选择的人较多。

表6为用药金额与用药人次是否同步的指标，比值接近与1.0表明同步较好，反之较差。二甲双胍2007、2008、2009年比值均为4≥1，说明购买金额与用药人次的同步性差。2010年二甲双胍比值为3，相对而言购买金额与用药人次的同步性较改善。吡格列酮四年均接近于1说明购买金额与用药人次的同步性较好。分析得，我院购买金额与用药人次的同步性逐年改善。

3.2 双胍类 我院使用的唯一双胍类为二甲双胍。其作用机制是促进脂肪组织摄取葡萄糖、降低葡萄糖在肠道的吸收，抑制肝糖原异生及高血糖素的释放，增加胰岛素与受体的结合能力，不刺激胰岛素的分泌［6］，故单控制血糖不佳时，联用二甲双胍常取得满意的效果。二甲双胍是惟一被大型、前瞻性、随机临床试验所证实能控制血糖、又能改善大血管并发症(冠心病、脑卒中)的抗糖尿病药物。能降低血糖但即使使用较大剂量也不会引起血糖过低，这是不同于磺酰脲类的一大优点。另外二甲双胍不会引起体重的增加，相反能减轻体重，减轻胰岛素抵抗、避免高胰岛素血症;能改善脂肪代谢、降低血脂，不经肝脏代谢以原形由尿排出体外，易在体内清除。其不良反应主要为胃肠道反应，引起严重的不良反应机会较少，同时其价格便宜，为我院2型糖尿病的首选用药。

3.3 磺酰脲类 我院主要使用二代(格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮)和三代(格列美脲)。作用机制主要为刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。主要不良反应为引起低血糖反应。在治疗2型糖尿病时，服用某一类降糖药尤其是磺酰脲类，随着服药时间的延长，可出现失效(每年失效率为1.5% ～5%［7］)。我院磺酰脲类销售金额占很大的份额，其中格列吡嗪用药人次多，选择倾向性大。

3.4 α-葡萄糖苷酶抑制剂 我院主要为进口的拜糖平和合资的阿卡波糖片、阿卡波糖胶囊。作用机制为主要作用于小肠刷状缘，竞争性抑制麦芽糖、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶阻止1，4糖苷键水解，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。阿卡波糖可以单独应用，且不引起低血糖。也可以与其他类口服降糖药及胰岛素联合应用。由于其安全系数高，对易发生夜间低血糖的患者更为有益，特别适用于老年患者。在我院阿卡波糖连续四年处于口服降糖药的前列，但从表4其DDDs排序仅为第3位，因为其价格过高，限制了临床的使用频率。

3.5 非磺酰脲类 我院有2种：瑞格列奈(诺和龙、孚来迪)、那格列奈(唐力)。瑞格列奈为苯甲酸衍生物，与胰岛β细胞膜上的36kD特异蛋白结合，使钾通道关闭而促进胰岛素的分泌，与其他口服降糖药不同的是本品需在进餐时服用，不进餐就不服药。其优点在于可以模仿胰岛素的生理性分泌，有效地控制餐后高血糖，被称为“餐时血糖调节剂”那格列奈为苯丙酸衍生物，与β细胞SUR有较高的组织选择性，吸收快，1 h达峰，半衰期 1 ～5 h［8］，降血糖效应更为明显。

3.6 胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类 我院有罗格吡酮(文迪雅)、吡格列酮(瑞彤)。机制为高选择性的激活过氧化物酶增殖体激活受体使外周组织胰岛素引起的葡萄糖摄取从而改善胰岛素抵抗。噻唑烷二酮类药物在没有胰岛素存在时不具有降血糖的作用，但能使糖耐量异常患者恢复正常，还能纠正脂代谢紊乱，在预防心血管事件和死亡方面很有潜力。噻唑烷二酮类最主要的不良反应是水钠潴留。

糖尿病属于慢性、代谢性疾病，需要长期、终生服药。从我院目前的用药情况分析，我院门诊口服降糖药应用主要以国产品种为主，与合资、进口品种相比，价格相对较低，成本-效果比并不占优势，这也符合我院处于经济欠发达的苏北地区的情形;同时进口药在我院所占份额较大，其价位比国产高出很多，因此，提示相关药品生产企业应强化国产降糖药的研究，加快国产降糖药的生产，以取代进口、合资药的垄断地位。同时，在某种程度上也有利于刺激并提高我国的制药企业的技术水平，这样可以带动国内的制药行业的发展。总体来说，我院近年来门诊口服降糖药用药较合理，用药较稳定，但在购药金额和用药人次方面同步性希望能有所改善。

1 邹豪，邵元福，朱才娟，等.医院药品DDDs数据排序分析的原理及利用.中国药房，1996，7：215.

2 国家药典委员会编.中华人民共和国药典.临床用药须知.2005年版.北京：人民卫生出版社，2006.422-435.

3 陈新谦，金有豫，汤光主编.新编药物学.第16版.北京：人民卫生出版社，2007.435-454.

4 姜远英，许建华主编.临床药物治疗学.第2版.北京：北京人民卫生出版社，2007.286.

5 邵银珠，李燕.二甲双胍的合理应用.现代医药卫生，2003，19：1352.

6 鲜玉珍.二甲双胍治疗2型糖尿病临床分析.中国医药导报，2008，5：75，96.

7 陈新谦，金有豫，汤光主编.新编药物学.第15版.北京：人民卫生出版社，2003.317.

8 姜远英，许建华主编.临床药物治疗学.第2版.北京：北京人民卫生出版社，2007.289.