老年患者胸科术后两种镇痛方法的疗效观察及护理

董丽娟

近年来，胸科手术中老年患者的比例在增加。而老年患者术前伴随疾病较多，术后易出现并发症，特别是在疼痛未能得到充分控制的情况下。良好的术后镇痛对于加快患者恢复，改善患者的愈后至关重要。硬膜外术后镇痛(PCEA)和静脉术后镇痛(PCIA)是目前常用的胸外科术后镇痛方法［1-7］。本研究观察了我院胸科老年患者采用这两种镇痛方法的镇痛效果和不良反应，以及采取的相应的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取50例拟行开胸手术的老年患者，年龄＞60岁，随机分为PCEA组和PCIA组，每组25例。2组患者的年龄、体重和手术方式差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。排除术后48 h内需要呼吸机支持的患者。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法：2组患者均在全麻下完成手术。PCEA组患者术中未经硬膜外导管给药，手术结束时经硬膜外导管给予负荷剂量镇痛药物：舒芬太尼3μg+0.15%罗哌卡因共5 ml，然后连接硬膜外镇痛泵，药物配制为：舒芬太尼50μg+0.15%罗哌卡因+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠溶液共100 ml;PCIA组患者在手术结束前40 min经静脉给予负荷剂量镇痛药物：舒芬太尼10μg，然后连接静脉镇痛泵，药物配制为：舒芬太尼200μg+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠溶液共100 ml。2组镇痛泵的恒定速度均为2 ml/h。

1.2.2 疼痛的观察指标：在术后第1天早8点，采用视觉模拟(VAS)评分法观察镇痛效果：以0～10分为计算标准，0分代表无痛，10分代表疼痛最强烈;观察患者的镇静程度：1分代表完全清醒，2分代表嗜睡，3分代表入睡、但呼之睁眼，4分代表入睡、仅对轻刺激有反应，5分代表入睡，对轻刺激无反应。

1.2.3 主要护理观察指标：记录心率、血压、脉搏、血氧饱和度(SpO2)等各项生命指征，同时观察患者术后48 h内的恶心呕吐发生率、自主咳痰情况和血管活性药物的使用情况以及镇痛泵管的脱落情况。

1.2.4 护理措施

1.2.4.1 一般护理：密切监护患者的血压和心率变化，及时发现血压较大范围的波动和各种心律失常的发生;常规面罩吸氧，注意患者呼吸的频率和幅度，及时清除呼吸道的分泌物和解除呼吸道梗阻，以保证患者呼吸道通畅。指导患者深呼吸，作有效的咳嗽，对于肥胖的患者可采取半卧位，以使膈肌下移，增加呼吸幅度。每日雾化吸入2～3次，使痰液易于咳出。对痰多黏稠或咳嗽无力的患者，必要时行纤维支气管镜吸痰;有呼吸困难者，应及时行气管切开，必要时应用呼吸机辅助呼吸。密切观察胸腔闭式引流的液面波动情况、引流量、颜色及性质等，注意引流管是否通畅，防止患者躁动或翻身时拨出引流管或被血凝块纤维素堵塞。对于有胃肠减压管的患者，要固定好胃管和营养管，观察引出液的颜色、性质及总量，如有异常应报告医生处理。

1.2.4.2 心理护理：术前应做好心理疏导，多与患者交流，向患者介绍手术后可能造成疼痛的原因，并向患者介绍一些镇痛知识，使其对术后疼痛有充分的心理准备，积极配合有助于术后减少疼痛。同时重视情感激励，指导家属积极配合。提高老人的心理应对能力，让其保持积极、乐观的心理状态，拥有良好的精神面貌。

1.2.4.3 镇痛泵护理：注意泵管的连接，活动时避免管道扭曲、打折或者脱出。观察镇痛效果，及早发现药物不良反应。穿刺局部用无菌敷料覆盖，保持清洁干燥，并及时与麻醉医生和主管医生沟通镇痛泵的使用情况。值得注意的是，硬膜外导管的拔除一定要请麻醉医生操作，以免操作不当，致使导管折断，残端留在硬膜外腔。

1.2.4.4 相关并发症的护理：轻微恶心、呕吐是常见反应，一般女性患者多见。如呕吐严重，应及时吸出呕吐分泌物，防止肺误吸。对于镇静程度较深的患者，应及时唤醒，以免发生舌后坠引起气道阻塞，产生低氧血症和二氧化碳蓄积，引发心脑血管疾病。如出现镇痛不足的情况，应首先安慰患者的情绪，因焦虑本身会加重疼痛的程度，同时及时联系麻醉或胸科医生，增加镇痛药物剂量或改变镇痛方法。尿管拔除尽量安排在镇痛结束以后，如患者在尿管拔除后出现排尿困难，可以按摩膀胱区、热敷下腹部等措施，这些护理无效时，可再次留置尿管导尿。如果留置尿管时间超过7 d，定期冲洗膀胱，定时夹管排尿并逐渐延长夹闭时间，以训练膀胱功能，防止解除尿管后出现排尿功能障碍。

1.3 统计学分析应用SPSS11.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛和镇静效果 PCEA组的术后镇痛评分明显低于PCIA组(1.32±0.80 vs 2.68±1.57)，差异有统计学意义(P＜0.01)，而且PCEA组的镇静评分也明显低于PCIA组(1.68±0.69 vs 2.60±0.50)，差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表1。

表1 2组患者的镇痛及镇静效果评分n=25，分，±s

表1 2组患者的镇痛及镇静效果评分n=25，分，±s

2.2 护理指标的观察结果 2组患者在恶心呕吐、泵管脱落、心血管系统和呼吸系统的平稳性方面基本一致，差异无统计学意义(P＞0.05)，PCEA组患者的自主咳痰明显优于PCIA组(P ＜0.01)。见表2。

表2 2组患者相关不良事件的发生情况 n=25，例(%)

3 讨论

3.1 硬膜外术后镇痛和静脉术后镇痛两种方法各有利弊［2，3，5，6］。硬膜外术后镇痛，技术要求较高。静脉术后镇痛方法简单易行，只需开通静脉即可。但从镇痛效果来看，硬膜外术后镇痛具有明显的优势［3-6］。本研究中，PCEA组患者的VAS评分明显低于PCIA组，说明硬膜外术后镇痛效果好于静脉术后镇痛，因采用硬膜外术后镇痛时，局麻药和阿片类两种药物作用途径相互结合，可产生协同镇痛效果，减少了各自药物的剂量且镇痛效果好［6，8］，患者自觉咳痰有力，呼吸通畅。但硬膜外术后镇痛可能会造成交感神经传出纤维阻滞，出现低血压和心动过缓。而静脉术后镇痛仅是通过阿片类药物与中枢神经系统的阿片受体相结合来产生镇痛作用，其选择性不强，所以需要的阿片类药物相对较多，易镇静较深，甚至出现呼吸困难。本研究中PCEA组使用了0.15%罗哌卡因，并未观察到明显血流动力学改变，两组在血管活性药物使用方面无明显差异。

3.2 护理值得关注的问题

3.2.1 老年胸科术后护理特点：胸科手术后疼痛较重，镇痛不当可增加呼吸、循环系统并发症。所以，除“一般胸科术后护理措施”之外，应针对老年患者的特点，采取相应的护理策略。老年患者害怕孤独，情绪易于波动。忧郁、紧张与渴望得到治疗的心理并存。所以，要求护士给予必要的心理支持，树立治疗疾病的信心，减少或防止并发症的发生。另外，由于老年人个体差异较大，术后出现镇痛、镇静不足或过度的情况时有发生。本研究中，PCIA组的多数患者处于中度镇静状态，易发生舌后坠呼吸道阻塞等情况。但由于护理及时得当，在家属和护工的积极配合之下，仅1例出现了血氧饱和度低于90%的情况，在唤醒患者后，血氧饱和度自动改善，无严重后果发生。所以，对于老年患者而言，应充分认识到镇痛药物所带来的镇静效果，加强对患者意识状态的监测和护理。另一方面，部分老年患者术前就并存心血管方面的疾病，术后可能出现病情的恶化，所以除术前就充分了解病情以外，术后更应该加强血压和心率方面的监护。对于循环系统出现的异常情况，应及时告知医生处理，以免延误病情。应注意以下几种情况的辨别：疼痛导致呼吸浅而快，同时可出现血压增高，心率增快;阿片类药物过量则引起呼吸频率减慢，同时患者伴有嗜睡症状;而由于硬膜外镇痛造成的运动神经阻滞，患者则自述胸闷气短，但无嗜睡等意识改变症状。

3.2.2 镇痛泵及相关并发症的护理要点：不论采取PCEA或PCIA镇痛方法，阿片类药物会使部分患者出现恶心、呕吐等现象。轻度恶心、呕吐属正常现象，不必特殊处理，对于严重的呕吐，必须及时吸出呕吐物，以免阻塞气道，影响呼吸。本研究中，2组共16例出现不同程度的恶心、呕吐，但均未导致明显不良后果，这与积极的术后护理密不可分。同时也提示，采用PCIA镇痛方法的患者术后出现恶心、呕吐的几率较大，所以应告知家属或患者，术后要积极配合，防止误吸。另外，要注意镇痛泵管的脱落，特别是术后第2天患者活动增多时。本研究中，PCEA组5例和PCIA组1例患者镇痛泵管脱落，说明采用硬膜外镇痛方法的患者泵管更容易脱落，应加强这方面的护理，避免导致泵管脱落镇痛失败。特别应叮嘱患者本人活动时要多加注意，必要时请麻醉科医生重新固定硬膜外导管。值得注意的是，采用PCEA方法的患者，可能会因为麻醉平面过高而导致呼吸困难和/或血压下降的情况，这需要与其他原因相鉴别，所以如果出现上述情况，应积极联系麻醉医生，迅速处理。本研究中有1例患者出现血压偏低即属此种情况，后经血管活性药物处理并无大碍。

总之，老年患者胸科术后使用PCEA镇痛效果优于PCIA，且疼痛护理工作起到了非常重要的作用，避免或充分缓解了各种不良并发症的发生，有助于完善老年患者胸科术后镇痛疗效，帮助老年患者平安度过手术期。

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