枸橼酸阿尔维林在结肠镜手术前肠道准备的临床研究

郝凤花 胥爱文 谢丽娟 刘振显 明秀峰 王晓燕

肠道准备是结肠镜手术进行观察黏膜组织、活检及肿瘤切除等操作顺利进行的必要条件，国内外对于肠道准备试剂很多，至今未找到公认理想的试剂。河北北方学院附属第一医院和河北涿鹿县医院近年来应用枸橼酸阿尔维林与磷酸钠盐口服液复合进行结肠镜前肠道准备，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2011年12月在本院住院行结肠镜手术患者150例，男73例，女77例;年龄40～75岁，平均年龄55.9岁。排除标准:提前知道试验方法、可能出现肾衰竭、心梗、急性冠脉综合征、充血性心力衰竭、巨结肠、怀疑肠道占位、其他不能行结肠镜的并发症，患有急性或慢性痢疾、先前行肠道手术、结肠癌、影响肠动力的慢性疾病的患者也排除在本次研究外。将患者随机分成3组，每组50例:A组:术前3 d开始口服枸橼酸阿尔维林，术前1 d开始进流食，中午12点，晚6点服用磷酸钠盐口服液［辉灵(R)］各45 ml，水750 ml;B组:术前1 d开始进流食，中午12点，晚6点服用磷酸钠盐口服液各45 ml，水750 ml;C组:术前3 d开始进半流食，术前1 d进流食，连续3 d口服50%硫酸镁40 ml，2次/d，饮水 2 000～3 000 ml。3组患者在年龄、性别比、疾病分类方面差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 血浆D-乳酸水平 分别于手术前1 d，手术前1 h(即行肠道准备后)各取静脉血2 ml，经肝素抗凝、离心，血浆置EP管中-70℃冻存后放入酶学分光光度仪中检测。

1.3 肠道清洁程度 结肠清洁程度由富有经验的结肠镜手术医生进行评价:优:肠道清洁，肠内较空或仅有干净液体存在;良:棕色液体或少量半固体残渣残留，可以通过吸引完全去除;差:固体或半固体粪便存在，内镜不能完全看清黏膜情况。

1.4 不良反应评价 磷酸钠盐口服液与硫酸镁的不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、黏膜损伤等情况，比较3组药物不良反应出现的几率。

2 结果

2.1 血浆D-乳酸水平 3组患者中术前1 h比术前1 d D-乳酸水平明显提高(P＜0.05)，在术前1 d，3组的D-乳酸水平无明显变化(P＞0.05)，在手术前1 h，C组的D-乳酸水平明显高于A、B组(P ＜0.05)，A、B 2组的D-乳酸水平没有明显差异(P ＞0.05)。见表1。

表1 3组手术前后血浆D-乳酸

2.2 肠道清洁程度 3组术中肠道清洁程度优良率差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 3组术中观察肠道清洁程度 n=50，例

2.3 患者不良反应率比较 A组出现不良反应4例(8%)中仅有轻度恶心、黏膜损伤，仅有1例出现麻痹性肠梗阻，保守治疗后好转。B组中有9例出现不良反应，表现为轻、中度恶心、呕吐、腹部胀痛，不良反应率为18%。C组中不良反应率最高，有14例，不良反应率为30%。3组差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

结肠镜被认为是观察评估结肠黏膜情况和探查结直肠病损的金标准，肠道的清洁程度和患者的耐受是关系到结肠镜检诊断的准确性和治疗效果的主要因素。众所周知，肠道清洁的方法很多，但目前仍没有一个理想的处理方法，国内常用的甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐口服液等，但均有弊端。如甘露醇可导致钠离子和氯离子的丢失，不利于肠蠕动的产生，并且，甘露醇与肠道细菌会产生氢气和甲烷，在术中使用电刀时容易引起爆炸［1］。磷酸钠盐口服液较为理想，但仍有不良反应，如恶心、呕吐及腹胀痛等，降低了患者的耐受性，从而降低了手术质量［2］。

肠道准备的理想试剂需要清洁结肠内固体的和液体的物质，不损伤肠黏膜，便于操作，减少患者的不适感，不造成水电解质移位［3］。这些不良反应可能的原因肠道痉挛引起，而且由于结肠膨胀的作用，会有一些残渣和液性剩余物留在结肠内，影响了肠道准备效果，为了解决这一问题及减少肠道准备的不良反应，我们考虑加用解痉剂。

枸橼酸阿尔维林是一种作用于消化道平滑肌的解痉剂，在其治疗量时对心脏、血管和气管肌肉没有作用［4］，它的作用机制是钙依赖性。该药物能作用于肠道上的迷走神经感受器，会在机械和化学刺激物诱发了肠道上的机械性感受器。

肠道屏障是由有肠腔内成分、物理屏障和肠道相关淋巴组织共同组成了一个有机的复合屏障，其中任何一个环节的破坏，都会造成肠屏障的损害，最终造成不良后果［5］。本次实验中使用血浆D-乳酸作为肠道屏障损害的一种指标，D-乳酸为肠道细菌代谢产物，正常情况下很少被肠道吸收，当肠道屏障损害后肠黏膜通透性增高时，肠腔内存在的D-乳酸穿透肠粘膜屏障进入血液，D-乳酸不在肝脏内代谢，因此血液中D-乳酸水平可真实的反映肠屏障通透性的变化。本试验中，3组患者中术前1 h比术前1 d D-乳酸水平明显提高(P＜0.05)，在术前1 d，3组的D-乳酸水平无差异(P ＞0.05)，在手术前1 h，C组的D-乳酸水平明显高于 A、B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，A、B组的D-乳酸水平没有明显差异(P ＞0.05)。说明肠道准备后对肠道通透性增加，不同程度的破坏了肠道屏障，但枸橼酸阿尔维林与磷酸钠盐口服液复合肠道培养、磷酸钠盐口服液比硫酸镁在术前1 h血浆D-乳酸减少更明显。提示虽然硫酸镁、磷酸钠盐口服液和枸橼酸阿尔维林与磷酸钠盐口服液复合对肠道通透性均有不同程度的增加，枸橼酸阿尔维林与磷酸钠盐口服液对肠道屏障的破坏更轻。

评价肠道准备效果的最主要的方法是结肠镜手术中观察肠道清洁程度，较为常用的方法是由手术医师术进行评价［2］，笔者应用的评价方法，对磷酸钠盐口服液和硫酸镁的肠道清洁程度做出评价。本试验中发现3组的肠道清洁程度无明显变化(P＞0.05)，在肠道清洁方面，磷酸钠盐口服液与硫酸镁已被广泛被应用，说明枸橼酸阿尔维林与磷酸钠盐口服液复合进行肠道准备效果较好。

肠道准备的药物选择一个重要的指标是患者的耐受性，磷酸钠盐口服液与硫酸镁最主要的并发症是恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，枸橼酸阿尔维林是一种肠道解痉剂，能明显减少药物引起的恶心、呕吐等肠道并发症，但其最严重并发症是麻痹性肠梗阻，通过对3组中不良反应率的对比分析，枸橼酸阿尔维林与磷酸钠盐口服液复合肠道培养的不良反应率最小，增加了患者的耐受性。

通过本次实验，应用解痉剂枸橼酸阿尔维林与磷酸钠盐口服液复合进行肠道准备，减少了对肠道屏障的损伤，并能达到较好的效果，减少了不良反应，我们认为解痉剂枸橼酸阿尔维林可作为肠道准备较为理想的复合试剂，可以广泛应用于临床。

1 赵光斌，韩盛喜，刘雅玲，等.结肠镜检查前几种肠道准备方法清洁效果对比观察.中国误诊学杂志，2003，9:1332-1333.

2 王桂珍，杨丽娟，英秀梅，等.磷酸钠盐口服液用于肠道准备的效果观察.2010，31:4931-4932.

3 Beyazit Y，Koklu S，Ozturk Z，et al.Inclusion of a Spasmolytic in Bowel Cleansing:A Prospective Randomized Study，2011，34:352-355.

4 Keighley MR.Gastrointestinal cancers in Europe.Alimentary Pharmacology ＆ Therapeutics，2003，18(Suppl.3)，7-30.

5 毛一雷，卢欣.从肠粘膜屏障角度评价结直肠手术前肠道准备.中国医学科学院学报，2004，26:591-594.