基于容积CT的成人钩突上段影像解剖学研究

杨瑜 万宏燕 王振常

随着功能性鼻内镜手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)的开展及不断改进，促进了高分辨螺旋CT在临床的广泛应用及其后处理技术不断优化。钩突成为临床及放射科医生需要熟悉的解剖结构

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2011年6月至2011年12月在首都医科大学附属北京同仁医院行眼眶CT扫描的受检者共100例(200侧)，其中男53例，女47例;年龄18～76岁，平均年龄40.5岁。临床均无典型鼻腔、副鼻窦疾病症状，CT扫描鼻腔、副鼻窦无明显病变。

1.2 检查方法 采用PHILIPS64层螺旋CT扫描仪，扫描范围自前颅底至硬腭，容积扫描，准直器宽度64×0.625 mm，管电压120 kV，管电流200 mAs/层，螺距0.64;骨算法重建，重建层厚0.67 mm，层距0.33 mm;将原始数据传入工作站，应用MPR技术，重组出平行于硬腭的轴位、垂直于硬腭的冠状位和矢状位的标准化连续图像。重组图像层厚0.30 mm，层距0.30 mm，窗宽/窗位:2 000/200 Hu。

1.3 观察内容 以连续的冠状位、矢状位重组图像为主，结合轴位相观察钩突上段有附着位置及额窦引流方式(图1～8)。所有观察内容均由作者和另外一名有经验的放射科医生分别对每个受检者进行观察获得，对于不一致的结果经商讨后最终确认。

图1 冠状面显示右侧与眶内壁有1个附着点(白箭)，构成AN的内壁，额窦开口于钩突及AN内侧的中鼻道。AN:鼻丘气房;FS:额窦

图2 矢状面显示与眶内壁的附着点构成AN的上壁和后壁，AN开口于中鼻道。EB:筛泡

图3 右侧附着于中鼻甲(白箭)，左侧与眶内壁有2个附着点(空心白箭)

图4 左侧附着于颅底(白箭)

图5 右侧附着于眶内壁+颅底(空心白箭)，左侧附着于中鼻甲+颅底(白箭)

图6 右侧附着于眶壁+中鼻甲(空心白箭)，左侧附着于眶壁+中鼻甲+颅底(白箭)

图7 额窦引流至AN后方，SB:筛泡上气房

图8 左侧与眶内壁有3个附着点(白箭)

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 200侧不同侧别、性别钩突上段附着点位置统计结果。见表1。

表1 200侧不同侧别、性别钩突上段附着点位置统计结果

2.2 200侧不同侧别、性别钩突上段眶内壁附着点个数统计结果。见表2。

2.3 200侧额窦不同引流方式统计结果。见表3。

表2 100例(200侧)不同侧别、性别钩突上段眶内壁附着点个数统计结果 侧(%)

表3 200侧额窦不同引流方式统计结果 侧(%)

3 讨论

3.1 钩突上段附着方式及附着点的位置 国内外不同研究者报告钩突上段附着点的位置变异较大［2-7］(表4)。分析原因如下:(1)不同研究者选取的研究对象不同，研究对象分别为干颅标本、健康人及患者;(2)不同研究者选取的样本量大小不一，从21例到202例大小不等;(3)不同研究者采用的扫描方法不同，Landsberg等采用的是直接冠状位扫描图像，而其他研究者采用螺旋CT容积扫描，MPR冠状位重组图像;(4)不同研究者采用扫描参数不同，张罗、葛文彤、陶建华等均采用16层螺旋CT扫描，本研究采用64层螺旋CT扫描，不仅扫描时间缩短，更重要的是扫描及重组图像层厚、层距更薄，对于钩突这种细微结构的显示会更准确;(5)不同研究者对钩突上段附着点的分型及判定标准存在差异，Landsberg等［2］对钩突上段附着点位置分型比较详细，分别为附着于纸样板、鼻丘气房的后内侧壁、纸样板和中鼻甲筛板交界处、中鼻甲和筛板交界处、筛顶以及中鼻甲;而邓星河等将其归纳为钩突单个附着点型、钩突分叉型;本研究与陶建华等的分型大致相同。

表4 不同研究者对钩突上端附着点位置的观察%

但总体而言，钩突上段附着点与眶内壁的关系最为密切，文献显示钩突上段在眶内壁有附着点的最高比例可达到89.2%［5］，本研究为94.0%。另外随着扫描及后处理技术的不断发展，扫描及MPR重组图像越来越薄，钩突的解剖细节显示的越清晰，钩突上段不同附着位置或者同一位置多个附着点所占比例有所提高，葛文彤等［6］观察到钩突上段两个以上附着点的占100%，其中最多见的类型是附着于眶内壁和中鼻甲(82.35%)。本研究显示钩突上段分别附着于眶内壁、颅底及中鼻甲并且只有1个附着点的发生率分别为2.5%(5/200侧)、2.0%(4/200侧)、2.0%(4/200侧)，其余钩突上端均为分叉型，发生率为93.5%(184/200侧)。

3.2 钩突上段附着方式与鼻丘气房的关系，二者对额窦引流通道的影响 鼻丘是筛骨最前端在鼻腔外侧壁上的隆起，位于钩突的前部、中鼻甲与鼻腔外侧壁附着缘前端的前上部［8］。鼻丘骨质气化形成的气房称为鼻丘气房。大约有93%的人存在鼻丘气房［8］，本研究鼻丘气房出现率为94.0%。理解钩突与鼻丘气房之间的关系十分重要，冠状面易于显示二者的关系。当钩突上段与眶内壁没有附着点时，鼻丘气房不存在;有附着点时，钩突中部与泪骨、眶内壁的附着点以及前部与中鼻甲前端的骨性连接共同构成鼻丘气房的前下壁，而钩突上段与眶内壁的第1个附着点(位于最下面的附着点)构成鼻丘气房的内壁、上壁和后壁。

钩突上段的附着位置以及鼻丘气房在很大程度上均定了额窦的引流方式。当钩突上段在眶内壁没有附着点时(即仅附着于前颅底或/和中鼻甲)，则额窦先引流到钩突外侧的筛漏斗，然后再向后内侧引流至中鼻道。当钩突上段在眶内壁有附着点时，则多数额窦直接开口于钩突内侧的中鼻道，仅少数额窦开口于钩突外侧的筛漏斗。本研究中85.5%(171/200)额窦引流到中鼻道，14.5%(29/200)额窦引流到筛漏斗。关于额窦具体引流方向与鼻丘气房的关系，本研究中，58.5%(110/188)额窦引流至鼻丘气房的内侧;27.1%(55/188)额窦引流至鼻丘气房后方;14.4%(27/188)额窦引流至鼻丘气房后内方。张罗等［9］认为这与鼻丘气房的气化程度相关，大鼻丘气房会将钩突上端向内侧挤压，额隐窝的引流通道向后移而行于钩突及鼻丘气房的后方或者内后方。另外如果鼻丘过度气化可直接导致额隐窝阻塞，引起额窦病变。

Stammberger［1］早在1991年在其鼻内镜手术专著中指出钩突是额窦手术重要参考标志。以Wormald［10］为代表的学者在肯定钩突参考作用的同时，推荐鼻丘气房做为探寻额隐窝的关键，并据此提出以鼻丘解剖为核心的鼻内镜下额窦开放术。钩突上段附着点位置及鼻丘气化程度的不同，决定了额窦引流途径，同时也决定了不同的术中处理原则。小鼻丘气房则处理方法较简单，在切除钩突后，进一步切除鼻丘气房的前壁，最后通过去除鼻丘气房的内侧壁和顶壁暴露额窦口;如果遇到大鼻丘气房，术者就不能沿钩突内侧进入额窦引流通道，而应沿额窦引流通道至鼻丘气房后壁的后方，向前将其后壁和顶壁骨折后切除，暴露额窦口。

1 Stammberger H.Functional endo scopic sinus surgery:the Messerklinger technique Philadelphia.BC Decker，1991，67:54-59.

2 Landsberg R，FrIedman M.A computer-assisted anatomical study of the nasofrontaI region.Laryngoscope，2001，111:2125-2130.

3 邓星河，梁秀卿，史剑波，等.慢性额窦炎额窦引流系统CT解剖特征及临床价值.中华放射学杂志，2005，39:155-160.

4 张罗，韩德民，葛文彤，等.钩突上端和鼻丘气房的解剖学和影像学观察.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40:912-916.

5 张罗，陶建华，韩德民，等.健康人额筛气房的影像学研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42:898-903.

6 葛文彤，张罗，周兵，等.正常额窦引流通道的三维CT研究.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13:596-601.

7 陶建华，王振常，张罗，等.多排CT多平面重组观察钩突上端附着位置.中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15:414-417.

8 Bolger WE，Butzin CA，Parsons DS.Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities:CT analysis for endoscopic sinus surgery.Laryngoscope，1991，101:56-64.

9 张罗，周兵，韩德民.额隐窝临床解剖和额窦手术径路.中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11:262-268.

10 Wormald PJ.The agger nasi cell:the key to understanding theanatomy of the frontal recess.OtoIaryngol Head Neck Surg，2003，129:497-507.