干体重达标对左心室心肌质量指数的影响

张晓娟 郭华 张沙丽

我们已经知道左心室心肌质量指数(LVMI)对健康人群及高血压患者将来的心血管疾病发病率和致死率有极大的预测意义［1］，近来LVMI在慢性肾脏病患者，包括接受长期透析的患者中的预后价值也渐渐为人们所关注［2，3］。同样，左心室收缩功能在预测心血管疾病的预后方面也有很大的意义［4］。左心室壁内缩短分数(MFS)是评价左心室收缩功能一个极为有效的指标，相较传统的射血分数(EF)和缩短分数(FS)在发现左心室收缩功能异常方面更为客观和敏感［5］。MFS对透析患者亦有一定的预后价值［4］。尽管左心室结构和功能的改变极大的影响着尿毒症患者的预后，临床干预对其改善的效果仍不明确。目前，控制饮食和应用低钠透析［6，7］、增加透析频次［8］、降压药的应用［9］、补充活性 VitD3［10］及促红细胞生长素［4］均被认为有一定的效果，但干体重是否已达标尚未得到足够的重视［6］。本研究采用随机对照试验来评估尿毒症透析患者干体重达标与否对其左心室功能与结构的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择中国人民解放军第81医院2009年6月至2011年6月开始接受维持性血液透析的尿毒症患者45例，男29例，女16例;年龄25～72岁，平均年龄(52.8±15.2)岁。原发病:慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病15例，高血压肾病10例，多囊肾3例，其他4例。入选标准:患者18岁以上，维持性血液透析治疗时间在3个月以上，透析间期血压在130/80 mm Hg以上，血压在降压药物控制下维持正常的患者暂停用降压药，待其血压增高后再进入试验。排除标准:在6个月内曾并发休克、心肌梗死、肢体缺血的患者，血压超过 170/100 mm Hg的患者，当月血透次数未达标的患者，合并有慢性房颤或病态肥胖(BMI＞40 kg/m2)的患者。将入选对象按2∶1比例随机分为超滤组(30例)和对照组(15例)，研究时间为8周，每次透析时对患者的干体重进行评估，并观察是否出现低血容量的症状及体征。2组患者于研究开始时各项资料差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前一般情况比较±s

表1 2组患者治疗前一般情况比较±s

项目 对照组(n=15) 超滤组(n=30)73.3±16.2 73.8±14.6 54.2±25.1 51.7±18.5性别(例，男/女) 10/5 19/11透析病程(月) 26.7±15.1 22.5±18.3 BMI(kg/m2) 28.9±9.2 29.3±11.2 Hb(g/L) 101.8±5.9 99.9±5.4血肌酐(μmol/L) 929.4±38.0 896.1±43.0透前血压(mm Hg) 158.4±17.3/90.2±18.7 156.2±19.6/91.0±15.2透后收缩压(mm Hg) 142.4±15.6 138.5±11.3透前体重(kg) 75.8±10.1 76.1±11.7透后体重(kg)年龄(岁)

1.2 方法

1.2.1 血透方法:透析机为瑞典金宝AK-95，百特-130透析器，碳酸氢盐透析液，每周透析3次，每次4 h。血流量为200～250 ml/min，透析液流量为500 ml/min。

1.2.2 血压监测方法:患者于研究开始前，在透析间期为2 d时行动态血压监测，监测时间44 h，透析终止时立即开始，到下一次透析前结束。白天间隔20 min，夜间间隔30 min自动充气测量。嘱患者保持日常工作和活动，避免剧烈运动及情绪激动，计算日间及夜间平均收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。4周及8周后重复监测。

1.2.3 超声心动图检测:检测在患者透析结束30-60min内进行，采用美国惠普公司的Sonos 2500型超声心动图仪，探头频率2.5 MHz。患者左侧卧位，以美国超声学会推荐的标准平面测得舒张期窒间隔厚度(IVSd)、左心室舒张末内径(LVIDd)、后壁厚度(PWTd)，收缩期室间隔厚度(IVSs)、左心室收缩末内径(LVIDs)、后壁厚度(PWT)。参照 Devereux和 Reichek公式［11］计算左心室质量指数(LVMI)，收缩功能测定:左心室mFS。

参数计算公式为:MFS=(LVIDd+PWTd/2+IVSd/2)-(LVIDs+PWTs/2+IVSs/2)/(LVIDd+PWTd/2+IVSd/2)

1.3 统计学分析应用Stata 8.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏容积参数变化 对照组的LVMI在研究开始前为136.3 g/m2，研究开始后4周及8周时分别上升了3.5 g/m2和0.4 g/m2。而在超滤组，LVMI开始为138.7 g/m2，4周时为131.2 g/m2，8周时为132.4 g/m2，分别下降了 7.5 g/m2和6.3 g/m2。比对照组4周时多下降11.0 g/m2(P＜0.05)，8周时多下降6.7 g/m2(P＞0.05)。超滤组 LVIDd从开始的49.8 cm下降为4周时的47.6cm和8周时的47.9 cm，分别下降了0.21 cm(P ＜0.05)和0.19 cm(P ＞0.05)。而PWTd、IVSd和mFS均较研究开始时无明显变化。见表2。

2.2 血压变化

2.2.1 将5个心脏容积参数以研究开始前段均值为中位数进行分割，将两组患者在研究开始前时的测量值二分化为高值部分(大于中位数者，提示患者体内水负荷相对较多)和低值部分(小于中位数者，提示患者体内水负荷相对较少)，分别统计4周及8周时患者相对于研究开始前血压的变化，将纳入高值部分中对照组与超滤组间患者的血压变化差值与纳入低值组中两组患者的差值作对比。在研究开始8周时，初始时LVMI较低的患者，超滤组收缩压比对照组平均多下降1.8 mm Hg;而初始时LVMI较高的患者，超滤组收缩压比对照组平均多下降14.4 mm Hg。两部分差异有统计学意义(P＜0.05)。虽然在4周时两部分血压差异对比无统计学意义，初始时LVMI较高的患者中超滤组亦显示出更明显的血压下降趋势(比对照组多下降4.5 mm Hg，低LVMI的患者中该值仅为0.1 mm Hg)。而将其他心脏容积参数如计算 LVMI所需要的 IVSd、LVIDd、PWTd包括与心脏收缩功能密切相关的mFS初始值进行二分化后，对比两部分患者中2组血压变化差值均无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表2 研究开始后心脏容积参数的变化±s

表2 研究开始后心脏容积参数的变化±s

注:与0周比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

周4心脏容积参数 组别 0周 周8例数 测量值LVMI(g/m2) 对照组例数 测量值 例数 测量值30 136.3±11.2 30 139.8±17.1 26 136.7±16.8超滤组 15 138.7±9.8 14 131.2±12.4*# 14 132.4±10.9*IVSd(mm) 对照组 30 13.1±1.4 30 13.3±1.6 26 13.1±1.7超滤组 15 13.2±1.0 14 13.3±1.1 14 13.3±1.2 LVIDd(mm) 对照组 30 50.5±4.5 30 50.4±5.6 26 49.9±6.1超滤组 15 49.8±3.1 14 47.6±5.7*# 14 47.9±2.8*PWTd(mm) 对照组 30 12.5±0.6 30 12.9±0.4 26 12.9±0.8超滤组 15 12.9±0.6 14 13.0±0.5 14 13.0±0.5 mFS(%) 对照组 30 13.9±1.6 30 14.3±2.1 26 13.9±1.7超滤组15 13.4±1.5 14 13.2±1.2 14 13.1±1.1

表3 将初始心脏容积参数初始值二分化后不同部分4周及8周时2组血压变化差异的对比±s

表3 将初始心脏容积参数初始值二分化后不同部分4周及8周时2组血压变化差异的对比±s

容积参数 时间 组别 血压变化(mm Hg)对照组 超滤组 P值LVMI(g/m2) 4周 低值组-9.5±3.2 -9.6±3.5 0.42高值组 -4.5±2.7 -9.0±3.3 8周 低值组 -10.5±4.0 -12.3±3.6 0.02高值组 -1.0±2.6 -15.4±2.5 IVSd(mm) 4周 低值组 -9.8±2.6 -12.0±4.3 0.89高值组 -4.0±3.2 -6.5±3.6 8周 低值组 -7.2±4.3 -10.9±4.1 0.84高值组 -6.5±2.7 -11.2±3.5 LVIDd(mm) 4周 低值组 -9.8±2.6 -8.6±3.0 0.27高值组 -4.5±2.3 -9.5±3.2 8周 低值组 -9.9±4.0 -10.2±3.6 0.17高值组 -5.0±2.5 -15.2±2.4 PWTd(mm) 4周 低值组 -9.8±5.0 -11.2±2.3 0.80高值组 -4.5±3.2 -7.3±2.3 8周 低值组 -8.5±3.6 -12.3±4.1 0.38高值组 -4.1±2.0 -11.5±3.5 MFS(%) 4周 低值组 -7.2±3.6 -6.2±2.6 0.45高值组 -5.0±2.5 -10.1±3.0 8周 低值组 -5.3±3.8 -13.2±3.5 0.70高值组-7.5±3.5 -12.5±2.9

2.2.2 将5个心脏容积参数在研究开始前、4周、8周时的数值均以均值为中位数进行分割。每一个参数下分为四部分:①初始时数值低于中数，8周后复测数值仍低于中位数;②初始时数值低于中数，8周后复测数值高于中位数;③初始时数值高于中数，8周后复测数值低于中位数;④初始时数值高于中数，8周后复测数值仍高于中位数。将四部分中对照组与超滤组间患者的血压变化差值作对比。4周及8周时各部分之间的比较均未发现有统计学意义。该图显示了8周时2组患者血压的变化值在各参数分割后进行的比较。见表4。

表4 将心脏容积参数在初始和8周时的数值分别二分化后不同部分2组血压变化差异的对比±s

表4 将心脏容积参数在初始和8周时的数值分别二分化后不同部分2组血压变化差异的对比±s

心脏容积参数 二分化分组 血压变化(mm Hg)对照组 超滤组 P值LVMI(g/m2) 始终在低值组-5.5±3.9 -12.5±3.9-8.4±3.4 -14.2±3.5 0.32低值转为高值组 -2.5±2.7 -8.0±3.3高值转为低值组 -7.5±4.0 -16.3±3.2始终在高值组 -1.5±3.6 -10.4±2.7 IVSd(mm) 始终在低值组 -6.8±2.4 -12.5±4.1 0.74低值转为高值组 -0.2±4.2 -10.5±3.6高值转为低值组 -7.2±4.3 -12.9±4.5始终在高值组 -1.5±2.7 -14.2±3.5 LVIDd(mm) 始终在低值组 -7.8±3.2 -12.6±3.0 0.62低值转为高值组 -5.5±2.5 -10.5±4.2高值转为低值组 -3.9±2.6 12.2±3.6始终在高值组 -4.0±4.5 -14.2±3.4 PWTd(mm) 始终在低值组 -5.8±5.0 -13.2±2.3 0.80低值转为高值组 -1.0±3.2 -7.3±2.3高值转为低值组 -8.5±3.6 -17.2±4.1 0.38始终在高值组 -4.9±2.0 -13.5±3.5 mFS(%) 始终在低值组 -3.2±3.6 -14.2±4.0 0.54低值转为高值组 -6.0±3.5 -11.1±4.2高值转为低值组 -1.3±3.8 -13.6±3.7始终在高值组

3 讨论

LVMI对评估高血压及慢性肾脏病包括长期透析的患者的预后均有潜在意义［1-3］，而mFS则是估计心室收缩功能的敏感指标，同时对估计透析患者的预后有重要价值。本研究证实了下调干体重对左心室结构和功能有一定的改善作用，但对mFS似乎作用不大。同时，研究还提示对于那些LVMI值较高的患者，下调干体重可以更好的降低他们透析间期的血压，这也在某种程度上提示了LVMI和LVIDd一样能够反映患者体内的水负荷多少。本研究中超滤组LVIDd明显减少，而IVSd变化不大也为这一结论提供了一部分佐证。

然而，不管是LVMI还是计算它的容积参数或是mFS，它们在下调干体重后的增多或减少似乎都与患者血压的变化无相关性。LVMI值的迅速降低很大程度上可能是因为左室内径的明显下降所致(鉴于计算LVMI的方法)。而血压改善的程度(无体内容量纠正公式可应用)与LVMI是否改善似乎没有必然的联系。但表3中我们可见LVMI数值偏高的患者收缩压降低更明显，而表4中对比LVMI的变化与收缩压的变化，两者间却未发现有关联。两种结果有一定矛盾之处。我们考虑出现这种结果有两种可能，一是因实验设计的局限性导致LVMI与血压两者自身变化的内在联系未被发现;二是可能本实验中LVMI高的患者收缩压降低更显著只是一个偶然现象。考虑到LVMI较高的患者体内容量负荷较重，下调干体重后理论上收缩压应该改善更显著，我们考虑第一种假设可能性更大。由此，我们认为对于合并高血压的血透患者，尤其是LVMI值较高者，下调干体重有望改善其预后。

虽然本研究中随着患者的血压下降mFS并未有明显改善，我们仍不能排除对于那些收缩功能严重下降的患者(大多数被排除在本研究之外)，下调其干体重有可能改善他们的心脏收缩能力。

近来，有研究提示每日透析能够使透析患者的左心质量平均降低10 g，收缩压平均下降10 mm Hg［12］。本研究显示了经过8周的常规透析也获得了相似的改善效果，这可能是因为和本研究一样，每日透析经过一段时间后达到了患者的干体重，从而改善了左心功能与血压。就过程而言，常规透析并逐渐下调患者的干体重较增加透析频次在改善尿毒症患者预后，预防容量负荷导致的并发症如心力衰竭、休克等方面更具可行性。当然，本研究亦有一定的局限，虽然我们对LVMI进行了二分化分析，但并未对二分化后的LVMI进行随机分组，这样LVMI和血压之间的因果关系便不足够明确。

综上所述，对血透患者而言，干体重达标可改善其LVMI，从而减少尿毒症患者将来的心血管不良事件发生率。因此，准确评价并随时调整患者的干体重在临床上有极为重要的意义。

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