改良外剥内扎术、直针手缝痔固定术和PPH术对于中重度痔的成本效果比较

王新波 刘斌 石玉宝

痔是指直肠末端黏膜下和肛管及肛缘皮下的静脉丛瘀血曲张扩大形成柔软的血管瘤样病变。据痔的部位而分为外痔、内痔、混合痔等发作时有便血、疼痛、脱肛和坠胀等，目前国内治疗痔疮的手术方法中改良外剥内扎术(modified Milligan-Morgan haemorrhoidectomy，mMMH)、吻合器痔上黏膜环形切除术(procedureforprolapseandheamorroids，PPH)被广泛应用，传统的外剥内扎术经改良后对于治疗混合痔虽然术后并发症有所减少，但术后肛管狭窄、溢液、及疼痛等并发症仍然较多，吻合器痔上黏膜环形切除术虽操作简便较外剥内扎术疗效更好，但适应证、高昂的手术费用及存在不可预知的并发症限制了其推广［1-3］，近年徐家鹤等［4］提出的直针手缝痔固定术(straightneedlehand-sewingheamorroidpex，HHP)治疗重度度痔显示出良好的应用前景，为探讨目前三种治疗痔的方法的优劣，自2008至2010年，我们对我院180例重度环形痔进行前瞻性随机、对照研究，以从成本效果比的角度筛选一种花费少、疗效佳的痔手术方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年9月至2010年10月，在河北北方学院第二附属医院普通外科住院患者中，选择符合入选标准的180例中重度痔患者进行序贯研究，入选病例均经济条件相似，非手术治疗无效，且在此次手术治疗前均未行手术和(或)硬化剂注射治疗，按照随机、对照原则分组，将180例患者按随机数字表分别纳入mMMH术组(60例)HHP术组(60例)和PPH术组(60例)，个人资料及手术信息予详细客观登记。3组患者临床资料见表1。

表1 3组患者资料比较 n=60，例

1.2 方法 3组术前均行肛镜检查，给予清洁灌肠，骶麻或硬膜外麻醉。

1.2.1 mMMH术组：行屈鹏［5］提出的改良外剥内扎术治疗：常规消毒肛管、扩肛，将痔核充分暴露，用齿形钳提出并牵开相邻两痔核，将内痔由大到小处理。结扎内痔痔核避免在同一水平，痔核间保留有正常黏膜，避免术后发生肛管及直肠下端狭窄。内痔结扎后松开组织钳，用纱布轻揉肛缘皮肤，使之复原。外痔切口尽可能和内痔纵向对应，以3、7、11点为中心段，剥离外痔至肛管，将剥离组织向肛内游离至齿状线0.3 cm，尽量避免损伤肛管皮肤及齿状线。修剪两侧皮缘，使外痔切口呈“V”字形向外放射，保持引流通畅，肛内填塞橡皮油纱卷，外痔创面贴覆油纱，定时换药。

1.2.2 PPH术组：患者取截石位硬膜外麻醉，消毒会阴部皮肤及直肠腔。肛门充分松弛后采用无创伤钳在肛门点处将肛管环夹住并轻轻向外牵拉，将透明环肛管扩张器插入肛管并固定在肛门上，取出内栓用肛镜缝扎器插入肛管扩张器内行顺时针黏膜下荷包缝合，取出缝扎器，将吻合器张开到最大，肛管扩张器经吻合器的头端深入到环扎处上端，对缝线进行收紧并打结。采用配套的带线器将缝线拉出牵引线向肛门口，进行适当牵引使脱垂的黏膜进入吻合器的套管内，收紧吻合器打开保险击发。吻合器在内打开轻轻拔出，观察吻合口环形部位是否有搏动性出血，发现出血时行缝扎止血，肛内填塞橡皮油纱卷固定，术后2 d后拔出橡皮油纱卷。

1.2.3 HHP术组：除3例分别因为年老体弱、肥胖和严重哮喘呼吸困难采用膀胱截石位外，其余137例患者采用臀高俯卧位。适度扩肛后，经肛门插入直径为31 mm的有槽肛门镜。转动肛门镜，直到看见明显的痔块突入槽内。与持针器纵轴方向一致夹持直针连1-0 Dexon线，在槽内暴露的痔块的一侧边缘，齿线以上0.5 cm处进针，在黏膜下沿直肠纵轴方向向上插针2.0 cm，在痔块上方出针，用弯血管钳向上拔针，引线打结，不剪线。接着用同样的纵向运针手法对痔块做连续锁边缝扎，直至该痔块消失，线尾打结后剪断。继续转动肛门镜，找到下一个突入槽内的痔块作同样的操作使之消失。直到肛门镜转完360°，见不到再有痔块突入槽内时退出肛门镜检查肛缘，如果发现肛缘还有残留的脱垂痔可以再次插入肛门镜做补充的纵向锁边缝扎操作，直到肛缘脱垂痔全部上提复位进入肛管内，肛内填塞橡皮油纱卷固定，术后2 d后拔出橡皮油纱卷。

1.3 术后处理 第一线广谱抗菌药物使用3 d，术后3 d未自动排出油纱条(卷)的由手经尾线牵出，术后第1天开始进食流质，以后逐日过渡到半流质和普食。

1.4 随访内容评分及评价方法 出院后以门诊复查及电话联系相结合的方式随访，电话随访按预先制定的问卷调查表进行，由一位未参加手术的住院医师操作，随访时间为术后3、6个月及1年。随访问卷主要指标包括：便血、疼痛指数(采用视觉模拟评分法1～5分为轻中度疼痛，≥5分为重度疼痛)排便功能(疼痛、溢液、便秘、便急感)和对手术的满意程度(非常满意、满意、欠满意和不满意，前两项之和计为总体满意率)。

1.5 统计学分析 应用SPSS17.0统计软件，计量资料采用随机区组设计的方差分析，组间两两比较采用最小显著差异t(LSD-t)检验，计数资料采用R×2表χ2检验，行行×列分割(Subdiving R×C)后进行两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院期间指标比较 PPH术组与HHP术组手术时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，住院时间比较差异无统计学意义(P＜0.05)，mMMH术组与PPH术组和HHP术组在以上方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 临床疗效评价 术后随访1年，mMMH术组获得随访58例，失访2例(失访率3%)，PPH术组获得随访54例，失访6例(失访率10%)，HHP术组获得随访56例，失访4例(失访率7%)，PPH术组与HHP术组在便血、疼痛指数、溢液、便秘、便急感等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，mMMH术组与PPH术组和HHP术组在以上方面比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表1 3组手术时间及术后住院时间比较结果n=60，±s

表1 3组手术时间及术后住院时间比较结果n=60，±s

注：与mMMH术组比较，*P ＜0.05;与PPH术组比较，#P ＜0.05

PPH术组 30±575.6±2.4 HHP术组 39±7*# 5.7±1.2*

表2 3组术后疗效评定结果 例

2.3 成本效果比较 本研究以成本/效果(C/E)作为术后衡量指标，C/E=住院费用/满意度。在获得相同满意度时，HHP术组所需花费的费用明显较mMMH术组和PPH术组少，较mMMH术组节约2 103元，较PPH术组节约7 790元。见表3。

表3 3组术后疗效评定结果

3 讨论

位于肛管齿状线上方有一环状组织带，是高度特化的血管性衬垫，简称肛垫。肛垫下移学说形成痔已普遍接受。肛管黏膜脱垂主要是结构上的失调，是痔上、中血管伸展和扭曲形成的、肛管括约肌产生的压力阻止了血流，致血栓形成及肛管黏膜长期脱垂并嵌顿在肛门处，从而失去了正常的解剖结构。针对上述理论，提出了多种治疗方法，目前以mMMH术、PPH术和HHP术为手术治疗痔的主要方法。mMMH术虽然在手术总损伤面积上较传统的外剥内扎术有所减小，术后愈合速度更快、疼痛减轻，更符合外科微创治疗的大方向。但术后直肠肛管狭窄、术后创面愈合时间较长，排便时创面渗血、疼痛，创面愈合后肛缘感觉减退，术后痔复发率高仍然为患者不能接受的主要缺点。1998年Longgo首创吻合器治疗痔的术式，但PPH术的后果是切除全部或部分肛管上皮，导致黏膜外露和肛门感觉缺失，患者可出现肛门溢液和便秘等不良后果。我们近年应用HHP术，使下移的肛垫悬吊，恢复肛管黏膜的正常解剖位置，同时保留肛管黏膜的感觉功能，取得了较好的治疗效果。

HHP法的特点之一是在患者的无痛区域进行操作，最大的优点是无痛，即便是稍有疼痛，但程度较轻，持续时间较短，本研究显示，HHP术组疼痛不明显，84.2%患者VAS评分低于5分，较PPH术的术后疼痛有减轻(PPH术组VAS评分高于5分的患者占34.2%)，较mMMH术组明显减轻(mMMH术组VAS评分高于5分的患者占45%)。姚礼庆等［6］报道 PPH术后VAS评分高于5分的患者比例高达20.5%，张建军［7］报道mMMH术后VAS评分高于5分的患者比例高达50%，均需要使用静脉或口服止痛药物来减轻术后肛门疼痛。

PPH术没有直接切除肿大的痔块，只是在肿大的痔块上方“阻断”了痔块的血供，这样的阻断并不完全，必要时仍然需要补充缝扎止血，术中及术后大出血时有发生。mMMH术对痔块的直接结扎和电切，虽对痔块进行了直接的结扎，但致肛管皮肤黏膜缺失过多，由于切除数量及面积的限制，术后复发率较高，并发症是肛门疼痛及肛缘水肿，术后创面护理频繁而复杂，需要多次局麻下扩肛治疗以预防肛门狭窄，患者的满意度较差。而HHP术与mMMH术的本质区别在于切除线的位置和方向，HHP术本质上符合PPH术的特点，缝合线在在齿状线以上且横向，手术仅采用1枚直针，其连续缝合的绞勒作用等效于切除，有效降低了术中及术后创面出血、严重疼痛、肛门溢液、肛门狭窄等风险。本组术后未发生1例大出血，未发生1例肛门狭窄。相反PPH术组3例出现术后大出血(其中1例发生失血性休克，经积极输血抢救后恢复正常)出血需再次缝扎止血，mMMH术组术后6例发生肛门狭窄，需多次扩肛处理。另外，HHP术对术后突垂的痔块有更加明显的上提作用，术后均可达到外痔部分或者完全回缩，消灭皮赘，恢复肛门美观，而在PPH术后常出现外痔根本无法回纳的情况，消除皮赘的惟一方法是行常规的外剥内扎术，从而带来术后创面感染及疼痛等相关症状。

在本研究中，HHP术住院时间短、住院花费低，患者术后满意度高具有较高的成本效果比，mMMH术手术本身耗材费用较低，但术后由于手术创口重度疼痛，创面大、肛门水肿等原因，一般要住院10 d左右才能出院，另外住院期间的换药，甚至出院后的门诊继续换药势必增加住院花费。PPH术虽然术后住院天数较短，后续无需换药，但手术本身耗材较昂贵，如果再次因皮赘行传统外剥内扎术，必将大幅增加住院花费。而HHP术在住院时间和住院花费方面与PPH术和mMMH术相比，具有扬长避短的优势，在患者满意度方面，术后1年内随访的患者中，HHP术组患者的满意度达(89%)，明显高于mMMH术组(36%)和PPH术组(74%)。在成本效果比上，PPH术组患者获得单个满意度的住院花费较mMMH术减少7 791元，较PPH术组节约2 130元。这与陈侃等［8］研究的结论较相似。

综上所述，与改良外剥内扎术和PPH术相比，HHP法具有恢复快、术后疼痛轻微、出血少等良好的治疗效果，且手术费用较低，因此，我们认为HHP术治疗中重度痔切实可行，是一种经济、安全有效，成本效果比较高的手术方式，更适合在基层医院尤其是经济欠发达地区的医院推广应用。

1 Corsetti M，De Nardi P，Di PS，et al.Rectal distensibility and symptoms after stapled and Milligan-Morgan operationfor hemorrhoids.JGastrointest Surg，2009，13：2245-2251.

2 Khubchandani I，Fealk MH.Is there a post-PPH syndrome.Tech Coloproctol，2009，13：141-144.

3 Batori M，Straniero A，Pipino R.Stapled hemorrhoidopexy in the treatment of hemorrhoid disease.Our eight-yearexperience.Minerva Chir，2010，65：21-25.

4 徐加鹤，金夏兰，单丽霞，等.直针手缝痔固定术初步研究(附140例报告).中国全科医学，2008，11：983-985.

5 屈鹏.改良外剥内扎术与传统外剥内扎术治疗混合痔的临床疗效比较.中国医药指南，2011，9：110-111.

6 姚礼庆，钟芸诗，许剑民，等.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策.中国实用外科杂志，2006，26：222-224.

7 张建军.改良外剥内扎术治疗混合痔43例疗效分析.中国基层医药，2010，17：2375-2376.

8 陈侃，王健，单丽霞.直针纵向缝合在痔悬吊固定术中的应用.中华普通外科杂志，2011，26：778-779.