常规放疗和三维适形放疗在中晚期食道癌治疗中的作用

卓 越，栾宏辉，2，田 桦，程 开

(1.佳木斯大学附属第一医院，黑龙江佳木斯154003;2.佳木斯市中心医院，黑龙江佳木斯154002)

食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。在美国食管癌是不常见的恶性肿瘤，其60%为腺癌。食管癌在我国属于高发区，在高发区比例达70%以上。我国也是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家[1]。由于食管癌有症状时已属于中晚期，而且80% 以上为鳞癌，对放射线较敏感，中晚期食管癌有效、首选的治疗方法之一，起到姑息或根治治疗作用。

食管癌放射治疗是通过直线加速器等先进放疗设备发出的X线对肿瘤进行照射，从而杀死肿瘤细胞，达到治愈肿瘤的目的，是西医治疗食道癌的三大法宝之一。食道癌放疗与手术治疗相比具有治疗反应相对较小、费用较低等特点，此外，食道癌患者是否选择放射治疗应根据食道癌病变的部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。如颈段和上胸段食道癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，常以放疗为首选。

无论三维适形放射治疗(3DCRT)还是常规放射治疗(CF)对食管癌均有一定效果，尤其是三维适形放射治疗食管癌的疗效效果更佳。下面对40例中晚期食管癌进行比较，观察疗效和不良反应如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组条件:2008－03～2009－03收治的40例食管癌患者，均经病理诊断及实验室检查为中晚期食管癌，失去手术治疗机会;年龄不超过80岁，卡氏评分不低于分;能进半流食;经检查无穿孔前征象;临床检查没有广泛远处转移;肝肾功及血小板白细胞计数血红蛋白均在正常范围内。

1.2 治疗方法

常规放射治疗组，采用新华模拟机，在X线模拟机下定位，胸中段和胸下段采用三野等中心6MV－X线常规照射，前野宽度约6～7cm，后二斜野宽度约5～6cm，胸上段采取两前斜野等中心照射二前野宽4.5～5.0cm，根据钡剂通过病变部位的长度来判定病灶的长度，其上下界均超过病变边缘外3cm。用德国西门子加速器照射，2Gy/次，总剂量50～66Gy。

三维适形放射治疗组:患者仰卧位双手均置于头顶，使用热塑网状体模固定体位，CT增强扫描，扫描范围上界环状软骨下界肋膈脚下3cm，5mm厚度连续进行扫描，然后通过网络系统传至计算机平台上，勾画靶区后使用北京大恒公司的三维治疗计划系统个体化设计治疗方案，全部计划靶体积的90%～95%在等剂量线内，总照射剂量为DT60～66Gy，30～33次，6～7周完成。靶区的定义:由放疗科医师勾画出肿瘤体积(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)以及肿瘤周围重要器官，GTV包括临床可见的以及影像学等检查手段证实的肿瘤部位，大小和范围，包括原发灶和转移的淋巴结;CTV包括在可以判定的GTV基础上水平方向向外增加0.8cm的靶区范围，结合食道硫酸钡透视结果和CT MIR等检查结果，在肿瘤组织的上下各增加3.0cm，同时不可以超过解剖界限;PTV主要考虑摆位误差和靶区移动，通常CTV外放5mm并且与物理师一起根据剂量体积直方图设计出优化的治疗方案。PTV应在90%～95%的等剂量线内，以这个等剂量曲线作为处方剂量，脊髓受量总照射剂量不可以超过40GY，双肺的V20＜27%。

1.3 疗效及不良反应评价标准

(1)万钧教授提出的近期疗效评价标准[2]进行评价

完全缓解:肿瘤完全消失。部分缓解:病灶大部分消失。无缓解:放疗结束时病变有残留，或者病变没有明显好转。前两者视为治疗有效，后一者视为治疗无效。

(2)毒副反应:急性毒副反应按照WHO评价标准和RTOG急性放射损伤分级标准进行评价。

急性放射性食管炎:自放射治疗的第一天开始后半年内进行临床表现的评价。0级:无变化;1级:轻度吞咽困难或疼痛，2级:中度吞咽困难或疼痛，3级:重度吞咽困难或疼痛，4级:完全梗阻，出现溃疡、穿孔。

急性放射性肺炎:自放射治疗的第一天开始后半年内进行临床表现及各项指标的评价。0级:无变化;1级:轻度干咳或呼吸困难;2级:持续咳嗽，需止咳药，活动后呼吸困难3级:重度咳嗽，对麻醉性止咳药无效，4级:严重呼吸功能不全，持续吸氧或辅助通气治疗。1级以上均评价为阳性。

1.4 统计学处理

采用Kaplan－Meier法计算生存率及局控率，卡方检验进行疗效评价。

2 结果

2.1 近期疗效评价

常规放疗组和三维适行放疗组的有效率分别为65%(26例)和90%(36例)，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.2 急性副反应

表2 局部控制率和生存率(%)

3 讨论

食管癌在我国是常见的恶性肿瘤之一，其中绝大多数是鳞癌。放射治疗最常用的治疗方法，放射治疗主要在下列情况中:(1)不能手术切除的疾病;(2)可手术切除，但具有严重合并症;(3)患者拒绝手术。食管癌手术治疗5年生存率可达30%，放射治疗为15%左右，可以看出手术疗法比放射治疗好。但是只有20%～30%确诊后失去手术治疗机会或者有手术禁忌症，而大多数能进行放射治疗。放疗是食管癌非手术治疗的主要治疗方法，，放射治疗的1年和2年生存率分别是76%和55%[2]。其5年生存率为30%～50%，放射治疗失败主要原因为局部未控或复发，放疗是中晚期食管癌的常规治疗方法，本研究结果显示近期疗效和毒副反应3D－CRT均好于CF组，国内文献报道中晚期食管癌1年生存率72%，本组是71%。普通放疗通常采用常规模拟机大野定位照射再避脊髓将肿瘤局部加量，由于定位的不准确性，放射剂量受到周围正常组织的限制，使肿瘤靶区的照射剂量很难保证。此方法不能很好的显示食管管腔以外肿瘤情况，易使肿瘤靶区遗漏导致局部复发 。近年来发展起来的放疗新技术—三维适形放疗，是一种现代放疗技术，利用多叶准直器及可变的辐射术使照射靶区与肿块的形状一致，它可以增加靶区处方剂量，提高肿瘤照射剂量而不受正常组织剂量的限制，因此可以使周围正常组织器官得到保护的同时提高局控率[3]。适量的放射能使癌体周围的淋巴管及小血管闭合，减少手术后的扩散及种植，经照射的癌细胞活力降低，即使在手术中癌细胞进入血流，也难以存活[4]。Bedford等[5]的研究表明精确放疗可以使食道癌肿物靶区剂量提高到70GY，而且不增加正常组织的受照射剂量，因此能提高肿瘤局控率。本临床研究显示，相比于单纯放疗，三维适形放疗治疗中晚期食道癌能够提高显效率和总有效率，而肿瘤周围正常组织可得到有效保护，适形放疗有三维适形放疗CT定位肿瘤直观，95%剂量曲线包括肿瘤靶区，照射角度多，靶区形状与照射野吻合，使剂量更加合理和精确 。食管癌精确放疗与普通放疗相比，可提高局控率和近期生存率[3]。

本实验中20例食管癌患者进行了精确放疗，其近期疗效比较满意，1、2年局部控制率分别71%和50%，1、2年生存率分别为84%和55%，比单纯外照射要高，且并发症少，效果满意。且多因素分析临床分期、不同放疗方式为影响食管癌的独立预后因素，说明三维适形放疗确能通过提高肿瘤局部受照剂量而提高局控率及近期生存率。本研究对20例食管癌三维适形放疗的患者进行了观察，发现利用该技术治疗食管癌的总有效率CR+PR90%，1、2年局部控制率分别为71%和50%，1、2年总生存率分别为中位生存期2个月，其1，2年生存率84%和55%，与历史资料比较有提高。

近年来，关于适形放疗所致放射性肺炎的发生，目前的探索研究已经很明确，双肺肺炎的发生无明显差异。常晓松等[6]对24例食管癌患者进行三维适形放射治疗，结果进食改善率和近期有效率均有明显提高;放射性副损伤明显降低，包括放射性食管炎，急性放射性炎，骨髓抑制等较普通放疗均降低。表明精确放疗与普放相比具有明显的优势。三维适形放疗是以GTV为射野中心，PTV给定处方剂量，避免了漏照，该技术使肿瘤靶区剂量得到了合理的分布同时剂量足够，同时脊髓和肺受量可以得到有效保护。

总之，三维适形放射治疗在没有增加放射治疗副作用同时可以提高食管癌放射治疗的近期疗效以及局部控制率，未来进一步的任务是增加患者的数量，进一步研究肿瘤控制率并完善剂量学研究。

[1]卓越，王云鹏，孟岩.佳木斯地区食管癌患者的区域流行病学分析[J].黑龙江医药科学，2012，35(2):20-21

[2]郑国文.5cm上下食管癌放射治疗的疗效分析[J].黑龙江医药科学，2000，23(4):13

[3]马丽.食管癌三维适形放射治疗的临床观察与护理[J].黑龙江医药科学，2009，32(5):96

[4]蒋杰，王奇峰，肖泽芳，等.132例食管CA三维适形放疗的疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18(1):47-51

[5]Bedford J L，Vivers L，Guzei Z，et al.Aquantitative t reatment planing study evaluating t he potiential of dose escalation in con2 formal radiot herapy of t he esophagus[J].Radiot her Oncol，2000，57(2):183-193

[6]常晓松，甄鹏，曾健，等.三维适形放射治疗食管癌的初步结果[J].内蒙古医学杂志，2006，38(8):687-688