上颌后牙区牙种植体会

朱 杨，李鹤佳，李德超

(佳木斯大学附属口腔医院，黑龙江佳木斯154002)

牙种植技术作为一项牙缺失后的修复技术，越来越多的被应用于临床。上颌骨形态复杂，在上颌后牙区，加之上颌窦的存在，以及该区域骨质的组织学特点，使得该区域一直是临床牙种植的一个难点。该文就近几年在上颌磨牙区域的牙植入术进行总结。

1 材料和方法

1.1 材料

种植系统:Straumann(瑞士)，OSSTEM(韩国);种植机:Kavo种植机(德国);上颌窦提升器械:ASLK Sinus KIT(韩国);曲面体层机:飞利浦(芬兰);CBCT:柯达(美国);超声骨刀:(意大利);Bio－OSS骨粉(德国);Bio－GIDE生物膜(瑞士)。

1.2 方法

1.2.1 病例来源:2009－06～2011－06在佳木斯大学附属口腔医院口腔种植科就诊，以“上颌后牙缺失”为主诉患者17例，涉及23个上颌窦，男8例，女9例，年龄38～52岁(平均43.2岁)。研究组患者均符合口腔种植适应证，无种植禁忌。

1.2.2 术前检查:按照卫生部临床路径管理办法进行术前检查，内容包括:影像学检查，如曲面体层片(Orthpantomography，OPG)和/或CBCT(图1)，全身和口腔常规检查，口腔种植专科检查，制取上下颌研究模型，实验室检查血常规、乙肝表抗、凝血功能、血糖、心电等，签署手术知情同意书。

图1 CBCT检查上颌后牙区。原始扫描数据重建(A)，获得上颌后牙区多层面的轴位(B)、冠状位(C)、矢状位(D)以及预期植入点矢状位(D、E、F 和 G)图像。

1.2.3 术前设计:根据影像学检查和研究模型测量制定手术计划，确定植入点和植入方向，以及一级扩孔钻需要达到的植入深度(图2A和2B)。

1.2.4 术前用药:术前0.2%氯己定含漱液100mL口腔含漱3次，每次1min。上颌窦提升术前30min口服阿莫西林2g。术前10min，术前涂布丁卡因胶浆，以减轻术中注射疼痛。

图2 术前设计和术后检查。术前使用CBCT模拟设计植入的三维位置(A)。检查预期植入点矢状位图像，估计上颌窦提升的高度(B)，术后检查种植体三维位置(C、D、E、F 和 G)。

1.2.5 种植手术:术区使用阿替卡因肾上腺素注射液(0.8mL/牙)行局部浸润麻醉，显效后牙槽嵴顶切口，必要时附加近中垂直切口，直达骨面，翻开粘骨膜瓣，去除牙槽嵴顶的骨刺及软组织，球钻或枪钻定位，先锋钻到设计深度，可用骨高度不足者止于距离上颌窦底黏膜约1mm处，同时判断骨质情况。近上颌窦底可采用超声骨刀继续预备，以防口腔上颌窦穿通，采用鼓气实验检查上颌窦黏膜是否有穿孔。逐级分次提升，边提升边充填Bio－OSS骨粉，每次冲提后根据植入种植体型号确定最终备孔直径，备孔方式根据骨的质量采用扩孔钻直接扩孔或骨挤压术扩孔，植入相应种植体，水平骨宽度不足患者采用常规引导骨再生技术，根据骨质情况采用潜入式或非潜入式。牙龈粘骨膜瓣严密对位缝合。

1.2.6 术后随访:术后护理，常规使用抗生素3d，密切观察有无术后并发症的出现。术后1个月、3个月复查，观察种植体愈合情况。埋入式种植术者行二期手术，完成修复过程。

2 结果

2.1 17例上颌磨牙缺失患者行影像学检查，检查方法包括OPG和/或CBCT，术前影像学检查可用骨高度不足8mm者13例，涉及19个上颌窦。研究组人群平均可用骨高度(5.25±3.29)mm，可用骨宽度(9.59±3.67)mm，其中3 例4 个上颌窦可用骨高度达到8mm，按常规方法种植。8个上颌窦可用骨高度为5～8mm，11个上颌窦可用骨高度小于5mm，7例上颌窦内提升患者中1例检出上颌窦黏膜增厚。

2.2 7例患者行上颌窦内提升植入术，共植入15颗种植体，种植体长度最小8mm。所有患者一级扩孔钻按计划深度进行，上颌窦底壁预留1～2mm，上颌窦黏膜增厚病例采用超声骨刀进行上颌窦底预备，所有患者均未发生上颌窦炎等症状。

2.3 所有患者获得良好的骨结合，种植3－6个月后完成后续修复工作，继续观察1年未发生并发症，种植体存留率100%。

2.4 术后当日进行CBCT检查，上颌窦底提升最大高度7mm，最少1mm，平均3.04mm，种植体突入窦腔最大高度7mm，最小0.4mm，平均2.07mm。

3 讨论

3.1 术前影像学检查

在上颌后牙区，由于上颌窦的存在和牙缺失后牙槽骨的萎缩，以及上颌窦的气化，常导致该区域可用骨高度的不足。上颌窦提升术是解决可用骨高度不足的主要手段，手术时确定上颌窦底的位置对手术的成功实施有重要意义，OPG和CBCT是判断上颌窦底位置上颌后牙区种植治疗前重要的检查和诊断方法[1，2]。OPG是重要的常规影像学检查手段，可以显示全部牙列和牙槽骨的全景，易于发现颌骨病变，简便易行，费用低廉，放射剂量较少等优点，同时通过定位球可以计算出较精确的放大率。但是OPG在不同部位的放大率不同，图像清晰度不高，无法提供三维影像。然而在口腔种植治疗中，三维影像的获取对种植治疗计划的制定有着重要意义，以往为了获得缺牙区的三维影响需要行高分辨率CT检查，但由于大型CT检查费用高，放射剂量大，空间分辨率不高在一定程度上限制了其临床应用。而CBCT较传统CT有着检查时间短，操作简便，患者放射剂量明显减小，符合医学伦理的要求。

3.2 种植设计

目前，众多种植体品牌为后牙区的种植修复提供丰富的选择，医生可以根据术区骨的质和量来选择种植系统，例如骨密度较高的患者应选择自攻性能较好的种植系统。在OSSTEM旗下的几个种植系统中，上颌窦区域的种植TSIII优于SSII，SSII优于GSII。上颌后牙区由于操作困难，同时上颌窦可用骨高度不足小于5mm时，上颌窦提升同期植入种植体存在初期稳定性不足的问题，选择骨水平潜入式种植。上颌窦区域底部宽度通常足够，柱状种植体优于根型种植体。可以避开上颌窦骨量最小部位。越来越多的研究表明，短种植体也是一种不错的选择[3，4]。在上颌后牙区单纯水平可用骨量不足时，可以采用常规骨引导再生技术。当上颌后牙区垂直骨量不足伴水平骨量不足时建议一期单纯做骨再生手术，二期种植。

3.3 上颌窦提升术

现代口腔种植外科已解决了磨牙区骨缺损种植禁忌的难题。上颌后牙区骨高度不足常因为上颌窦的气化和牙槽骨的萎缩，对于前者，通常使用上颌窦提升术，上颌窦底的提升又分为内提升和外提升。上颌窦内提升术，是在上颌窦外提升术基础上的一种改进和创新。1994年Summer首先报道，该项技术包括上颌窦提升、骨挤压、骨和骨代用品植入、种植体植入4个步骤。该术式方法简便、手术创伤小，不仅保留更多的骨组织，而且能够增加种植体周围的骨密度，提高种植体的初期稳定性。对上颌窦内提升也有基本要求，诸如须配备一套专门骨挤压器械;上颌窦内无炎症、肿瘤等病变;牙槽嵴顶至上颌窦底壁高度小于10mm，大于5mm的患者，能够提供初期稳定性可以使用非潜入式种植[5]。术中需要注意:(1)术前要准确测量牙槽嵴高度，避免锋利先锋钻直接钻穿上颌窦底壁造成黏膜损伤。(2)锤击力度要适中，做到既突破上颌窦底壁骨组织，又保证上颌窦黏膜完好无损。该技术涉及上颌窦提升的成败，技术上有一定的难度，缺乏临床经验者慎用该术式。本研究组病例同样支持上述观点。另外，因为上颌后牙区视野不清，超声骨刀的应用也为减小上颌窦粘膜穿孔的风险提供保障[6]。

4 小结

虽然有CBCT影像学的支持，上颌窦底提升术的应用，上颌后牙区骨量不足的种植已经不再是种植禁忌，但是在该区域的种植仍然应该加以注意，为了减少并发症的发生，完善而详尽的术前检查、诊断和种植设计依然必不可少。

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