肺曲霉菌病的CT诊断

方忠军 邹制理

呼吸系统真菌病近年来引起临床发病率日趋上升，已成为越来越受到重视的感染性疾病。肺曲霉菌病通过原发和继发两种不同的感染方式，主要是继发感染为主，即患者常在原发病变的基础上，如严重感染、慢性消耗性疾病，当人体抵抗力降低时使致病菌发展，引起疾病。另一方面长期大量广谱抗生素及肾上腺皮质激素的应用，可使不敏感的曲霉菌得以繁殖。肺曲霉菌病影像学表现较复杂，缺乏特征性改变，我院收治的11例肺曲霉菌患者进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2000年1月至2010年12月肺曲霉菌病患者11例，男7例，女4例;年龄17～89岁，平均年龄55岁;原发病结核2例，重症肺炎3例，慢性支气管炎、肺气肿2例，哮喘1例，恶性肿瘤2例，血小板减少性紫癜1例。临床表现不同程度发热、咳嗽、胸痛、咳血、闭气等。所有病例都是继发感染，痰检7例，支气管镜活检2例，还有2例经抗霉菌治疗痊愈而确诊。

1.2 检查方法 患者行CT平扫检查，部分行CT增强检查。使用西门子欢悦螺旋CT扫描。层厚8 mm，部分薄层5 mm，2.5 mm重建，行纵隔窗和肺组织窗同时观察。

2 结果

2.1 病变部位 右肺6例，左肺5例，双肺同时有4例，右肺上叶4例，下叶2例，左肺上叶4例，下叶1例。11例患者均有不同程度的发热、咳嗽。

2.2 CT表现 结核性2例，表现为球形空洞病变内见球状、结节状软组织影，位于空洞下壁，随体位而移动，见有新月形透亮影。2例显示肺内结节型病灶，上缘略分叶，下缘光滑(图1)。4例显示双肺大片状、云絮状模糊影(图2)，部分中心可见不规则形低密度坏死灶，动态观察见形成空洞，周围可见浅淡模糊渗出影，晕征(图3、4)。2例显示肺内纤维条索，边缘模糊，抗霉菌治疗逐渐好转。1例CT显示实变影，疑为占位，支气管镜检查后病理诊断为曲霉菌病。

图1 结节型肺霉菌病

图2 大片状、絮状肺霉菌病

图3 肺窗空洞型肺霉菌病

图4 纵隔窗空洞型肺霉菌病

3 讨论

肺曲霉菌病是一种继发性感染，多数是由于呼吸道或肺部慢性病导致机体虚弱，或因长期应用抗菌素或免疫抑制剂，引起菌群失调和免疫机能低下而发病，患者大多有基础病，长期免疫力低下。对于老年人、糖尿病患者、肿瘤化疗患者，有难以治愈的肺部感染，应考虑肺曲霉菌感染可能。肺曲霉菌侵入肺组织后，在不同时期有不同的病理表现，在CT上也形成不同的影像学表现。

曲霉菌侵入肺组织后引起一系列的炎性反应，寄生于空腔内的曲霉菌丝在坏死组织内繁殖，并与纤维蛋白黏液及退变的炎性细胞形成本病特有的曲菌球，此种曲菌球可位于腔内任何地方，或由肉芽组织附着于洞壁。急性反应的基本病理改变有凝固性坏死，炎性细胞浸润，脓肿形成;慢性炎性反应包括肉芽肿和肺纤维化。曲霉菌主要侵犯单核巨噬系统，呈化脓性肉芽肿改变，中央坏死，有大量单核巨噬细胞浸润。血清学检验有特异性抗体，血白细胞增多，红细胞及血红蛋白下降。

肺曲霉菌肺内影像表现形式具有多样性及多形性，基本上可分3种类型：(1)支气管型，(2)肺炎型，(3)混合型。CT表现常见有以下特点：(1)肺内任何部位均可发病，早期可表现为肺内散在、形态各异的浸润性病变，肺纹理增粗、模糊，可见粟粒及多发小斑片状影，常累及多个肺叶，类似大叶性肺炎，病灶不稳定。如果合并肺气肿及支扩，可见扩张的支气管腔内黏液嵌塞，腔内黏液密度增高，呈指套状改变［1］。(2)晕征，当曲霉菌感染后形成空洞，空洞内可见曲菌球周围可见浅淡模糊渗出影，即晕征，随时间增加，晕征逐渐变淡，消失。(3)可显示空气新月征，当合并有基础病如结核、肺癌等，可显示新月形透亮影，即空气新月征，随时间增加此征象越来越明显。(4)肺内出现斑点状、结节状影，密度较高，是由于血行播散致两肺出现粟粒样病灶，以两下肺野为主，密度比较均匀。也可呈多个圆形或卵圆形结节影，直径较小，不形成空洞。(5)曲霉菌经淋巴道播散可引起肺门及纵膈淋巴结肿大，侵犯胸膜引起胸腔积液征，病情较重，病变发展迅速，范围扩大，形态进一步多样化。(6)曲菌球为诊断肺部曲菌感染最具特征性影像学表现，典型CT表现为肺内空洞内可见团块状阴影或呈实质球体，边缘光滑，球体上方有新月形透光区。袁建南等［2］认为晕征出现率随发病时间增加而递减，空气新月征随发病时间增加而上升，故认为晕征是早期表现，持续时间短，空气新月征是晚期表现。杜大赘［3］认为当出现晕征或空气新月征时高度提示本病，但非本病特有征象，晕征还见于其他出血性肺内感染及某些非感染性病灶，空气新月征还见于结核及其它细菌性病变。

肺曲霉菌病临床上分为腐生型、侵袭型和过敏性支气管肺炎型［4］。主要表现为发热、咳嗽、咳痰、消瘦乏力，严重可有单发肿块伴肺门及纵膈淋巴结肿大，双侧胸腔积液及心包积液。本病主要应与结核、肺癌、炎性假瘤鉴别。尤其当球型灶伴空洞时，诊断较为困难。须仔细观察：霉菌形成的空洞，大多是寄生在结核空洞、肺大泡、支气管扩张等空腔内菌丝形成曲霉球，边缘清楚，周围有新月形间隙。结核球液化后的空洞多位于肺门侧，不能见到“环行”透亮影，密度不均，洞壁光滑，周围伴卫星灶;肺癌性空洞，偏心空洞、内壁厚薄不均，可有壁结节，抗炎、抗霉菌治疗无效，病情发展。

CT由于具有良好的空间分辨率及密度分辨率，能较好的反映曲霉菌基本病理变化，能很好观察病变的细微之处，对临床诊断有较大的帮助。但是最后的诊断仍需结合临床资料，痰培养和纤维支气管镜及病理学检查。

1 陈广源，陈汉威，邓宇，等.变异性支气管肺曲霉菌病的HRCT表现.中国 CT 和 MRI杂志，2009，7：32-34.

2 袁建南，谭华桥，郭克裕，等.侵蚀型肺曲霉菌病CT影像变化初步研究.医学影像学杂志，2009，19：682-685.

3 杜大赘.侵蚀性肺曲霉菌病的CT影像诊断特征.局部手术学杂志，2005，14：79-80.

4 卜庆丰，张杰.肺曲霉菌的CT诊断.中国医学影像学杂志，2003，11：474-475.