应激性高血糖对ST段抬高女性急性心肌梗死患者预后及心功能的影响

王建锋

急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠脉供血突然减少或中断，使相应部位心肌严重而持久缺血而出现部分心肌坏死［1，2］。AMI起病急，病死率高。女性急性心肌梗死患者往往临床症状严重，传导阻滞发生率高。AMI患者往往伴有应激性血糖升高，文献报道发生比率约为25% ～50%。糖尿病是冠心病的独立风险因素，AMI合并糖尿病患者常存在多支冠状动脉病变，梗死面积大、病情重。本组研究的目的是探讨应激性高血糖对ST段抬高女性AMI患者的预后及心功能影响，以期为临床治疗提供依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年1月在我院住院的126例无糖尿病病史女性ST段抬高AMI患者为研究对象，年龄48～87岁，中位数年龄68.4岁，所有患者均符合WHO的AMI诊断标准：患者持续胸痛时间＞30 min，心电图检查提示相应ST段抬高≥2 mm，心肌酶谱检查符合急性期心肌梗死变化特点。所有患者入院前均无糖尿病病史，且住院期间行葡萄糖耐量实验排除新确诊的糖尿病患者;排除甲状腺机能亢进及库欣综合征患者;排除近期使用糖皮质激素者;排除严重肾功能不全患者。所有患者入院后即抽取静脉血测定血糖，根据患者入院时随机血糖是否升高，将患者分为血糖正常组(血糖＜7.8 mmol/L)和血糖升高组(血糖≥7.8 mmol/L)，其中血糖正常组60例，血糖升高组66例，2组患者年龄、病史等临床资料方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 评估指标 比较两组患者住院期间病死率、心力衰竭、严重心律失常的发生率及心脏超声心功能指标的差异。采用左心室射血分数(LVEF)、轴缩短率(FS)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室舒张末期容积(LVEDV)及二尖瓣舒张早期血流峰速度(E)评估患者心功能状况。患者临床出现呼吸困难、咯泡沫样痰，结合X线片间质性肺水肿表现及LVEF＜45%者诊断为心力衰竭。

1.3 统计学分析应用SPSS16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

表1 2组患者基线资料比较

2 结果

2.1 2组住院期间心血管事件发生率比较 血糖升高组住院期间病死率、心力衰竭及严重心律失常发生率分别为25.8%、54.5%和50.0%，显著高于血糖正常组的11.7%、28.3%和23.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组住院期间心血管事件发生率比较 例(%)

2.2 2组患者入院后心脏超声心功能指标比较 高血糖组LVEF、FS及E均显著低于非高血糖组(P ＜0.05)，而LVESV显著高于正常血糖组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组入院后心脏超声心功能指标±s

表3 2组入院后心脏超声心功能指标±s

P值0.000 0.000 0.347 0.000 0.000

3 讨论

近年来研究表明，女性冠心病患者病死率显著高于男性，而AMI患者住院期间的心血管事件发生率与高血糖密切相关［3］。女性是AMI患者发生应激性高血糖的风险因素［4］，由于女性AMI患者多为绝经后，因此高血糖的发生可能与女性激素降低有关。

本研究表明血糖升高组住院期间病死率、心力衰竭及严重心律失常发生率显著高于血糖正常组;高血糖组LVEF、FS及E均低于正常血糖组，LVESV高于正常血糖组。研究表明，应激性血糖升高是患者预后不良的风险因素。高血糖可增加AMI患者心血管并发症的主要机制如下：(1)应激性高血糖可增加无复流现象而引起心肌梗死范围扩大，削弱心肌缺血预适应，使左室功能受累［5］。(2)高血糖可使血小板第一相和第二相聚集功能增加，促进凝血过程，高血糖时血小板聚集能力增强，使血液粘黏度升高，微循环障碍加重［6］。(3)AMI患者心肌细胞糖原合成和葡萄糖利用减少，糖原分解增加，使心肌细胞的能量代谢受到影响。增加心肌耗氧量，心肌缺血加重。(4)高血糖可增加自由基的产生，后者引起一氧化氮-内皮细胞分泌的扩血管因子失活［7，8］。同时肝细胞受体对低密度脂蛋白(LDL)识别能力下降，使更多的LDL转化为泡沫细胞，加速了动脉粥样硬化过程。(5)高血糖产生渗透性利尿，左室舒张末压性升高加重了心脏负荷，因此患者更容易出现心力衰竭。

高血糖增加AMI患者病死率的机制可能为血糖升高使迷走神经和交感神经功能受到影响，导致完全心脏去神经，使心律不再对常规生理刺激起反应，继而出现严重心律失常甚至猝死。由于胰岛素分泌不足，心肌细胞能量代谢障碍，使各种离子代谢发生异常，也增加也心律失常发生的机率。

总之，应激性高血糖女性ST段抬高AMI患者心血管事件发生率显著增加，应激性高血糖是患者发生心功能不全的预测因子。目前研究认为：对于急性冠脉征患者的血糖控制目标应在6.1 mmol/L，临床工作中对于有应激性高血糖的AMI患者应控制血糖，制订相应的治疗措施，有利于改善患者预后。

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3 张金，刘挺松，陈锐华，等.女性急性心肌梗死患者入院时血糖水平与预后关系的研究.中国综合临床，2009，25：947-949.

4 赵振燕，刘冰，吴永健.急性心肌梗死应激性高血糖发生的危险因素分析及对近期预后影响的初步研究.中国循环杂志，2010，25：170-173.

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6 张金，刘挺松，江时森，等.急性高血糖对老年急性心肌梗死患者预后的影响.中华老年心脑血管病杂，2009，11：25-27.

7 Aygul N，Salamov E，Dogan U，et al.Acute occlusion of the left main trunk presenting as ST-elevation acute coronary syndrome.JElectrocardiol，2010，43：76-78.

8 张金，刘挺松，陈锐华，等.高血糖对急性心肌梗死患者预后的影响.医学研究生学报，2008，21：1195-1200.