糖化血红蛋白与2型糖尿病合并脓毒症患者的预后关系

郭晋平 贾春梅 王博 刘洋 王娇

脓毒症是由感染引起的全身炎性反应综合征(SIRS)。有报道糖尿病感染脓毒症的风险是非糖尿患者的2.5～6.0倍［1，2］。糖化血红蛋白(HbA1c)是血糖与红细胞的血红蛋白结合的产物，是一个连续缓慢的不可逆的非酶促反应过程，其水平高低与血糖水平有密切关系。本研究检测2型糖尿病合并脓毒症患者入院时的血糖、HbA1c水平，观察患者病死率、院内感染发生率等，探讨HbA1c水平对2型糖尿病合并脓毒症患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年12月至2011年10月在沧州市中心医院急诊ICU确诊脓毒症并发高血糖患者40例，男18例，女22例。糖尿病诊断按1999年WHO糖尿病诊断标准［3］，排除既往存在免疫功能缺陷、凝血功能异常、心功能异常、激素服用史的患者。脓毒症诊断［4］：明确感染灶或怀疑有感染，至少满足下列2项临床标准：(1)体温＞38℃或＜36℃;(2)心率＞90次/min;(3)呼吸＞20次/min;二氧化碳分压＜32 mm Hg;(4)WBC＞12×109/L或 ＜4×109/L或不成熟杆状细胞 ＞10%。

1.2 方法 分析患者的年龄、性别、HbA1c水平、入院血糖水平、C-反应蛋白(CRP)、急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiologyand chronic health evaluationⅡ，APACHE-Ⅱ)、继发感染情况等。按照国际糖尿病联盟(IDF)指南以HbA1c 7.0%达标，分为HbA1c达标组和HbA1c升高组。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验;计数资料的比较采用χ2检验，用Logistic回归分析HbA1c与2型糖尿病合并脓毒症患者的预后关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HbA1c达标与升高组各项指标比较 2组患者的HbA1c、CRP和继发感染比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，其他项差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 存活与死亡组各项指标比较 2组患者的年龄、性别、HbA1c、感染地点、CRP比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 预后影响因素Logistic回归分析 显示HbA1c水平是糖尿病合并脓毒症患者死亡的危险因素(P＜0.05)。见表3。

表1 HbA1c达标组与HbA1c升高组各项指标比较n=20，±s

表1 HbA1c达标组与HbA1c升高组各项指标比较n=20，±s

男/女 11/9 7/13 1.616 0.204入室血糖(mmol/L) 14±5 16±5 -1.282 0.208 HbA1c(%) 5.6±1.0 11.1±3.8 -6.281 0.01 CRP(mg/L) 144±50 215±74 -3.584 0.001 APACHE-Ⅱ 27±5 28±7 -1.986 0.054继发感染(例，是/否) 5/15 13/7 6.465 0.01感染地点(例，社区/医院)15/5 10/10 2.667 0.102

表2 生存组与死亡组各项指标比较±s

表2 生存组与死亡组各项指标比较±s

男/女(例)入室血糖(mmol/L) 15±5 14±6 0.364 0.718 HbA1c(%) 6.9±2.2 10.5±5.0 -2.617 0.015 CRP(mg/L) 160±70 209±67 -2.216 0.033 APACHE 25±6 29±6 -1.947 0.059继发感染(例，是/否) 8/16 10/6 3.300 0.069感染地点(例，社区/医院)19/5 6/10 7.111 0.008

表3 预后危险因素Logistic回归分析

3 讨论

糖尿病患者体内的高糖环境有利于细菌的生长繁殖，并抑制白细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的免疫趋化、黏附、吞噬能力。据国外的一项1 317例成人社区获得性脓毒症的研究显示，糖尿病是脓毒症发生的独立危险因素，糖尿病组与非糖尿病对照组比较，前者的脓毒症发生率明显增加［5］。APACHE-Ⅱ是目前应用最为广泛而权威的危重病病情评价系统，APACHE-Ⅱ是评定各类危重病患者病情严重程度及预测患者预后的较为科学、客观、可信的评分系统。在此次研究中2组患者APACHE-Ⅱ评分差异无统计学意义(P＞0.05)，危重程度是相似的。

CRP作为炎性反应的指标，由于其灵敏度高被广泛应用于临床，CRP的变化是反映机体组织损伤和感染的极为敏感的指标之一［6］，对严重感染的患者，由于炎性反应剧烈使病情不断恶化，或临床干预措施尚未能有效阻止炎症发展，CRP值仍可持续增高，且同重症患者器官衰竭数和病死率相关［7］。本研究中发现，HbA1c升高组CRP高于HbA1c正常组，从一侧面反应长期高血糖加重炎性反应，发生脓毒症时，增加应激状况，加重患者脏器功能损伤，加重患者病情，并随之病死率升高。

而HbA1c是血红蛋白在高血糖的作用下发生缓慢非酶促糖化反应的产物，其水平可反映检测前8～12周血糖控制情况，与红细胞的寿命密切相关［8，9］。美国糖尿病协会将 HbA1c监测作为反映糖尿病患者平均血糖长期控制水平的金标准［10］。皮银珍等［11］研究结果提示糖化血红蛋白≤7%组培养出的菌株对药物的敏感性均高于糖化血红蛋白＞7%组培养出的菌株，药物的敏感性越高病情更容易控制，说明长期的血糖控制水平对糖尿病合脓毒症症患者的预后有着明显的影响。在以上2组患者中我们发现HbA1c升高组糖尿病患者并发院内感染几率高于HbA1c正常组，前者病死率亦升高，并且2组对比有统计学差异(P＜0.05)。血糖升高提示应激反应加重，应激反应可导致精神神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、内环境、免疫系统等系统损害。高血糖对机体的危害：(1)高血糖直接导致血液呈高渗状态;(2)细胞葡萄糖超负荷，糖酵解和氧化磷酸化增加，过氧化物生成增加带来的细胞毒性作用，最终导致多脏器功能受损。长期血糖升高对机体打击是巨大的，在相同危重状态下，HbA1c升高组病死率升高，HbA1c反映了长期高血糖症引起的代谢和炎症不平衡，对免疫等诸多方面造成影响。并且统计学显示HbA1c是2型糖尿病合并脓毒症患者住院死亡的独立危险因子。

本研究发现，女性患者病死率较高，但具体机制尚无明确报道，有待进一步研究。并且年龄增高亦使死亡几率增高。

综上所述，通过对HbA1c评估，有效控制血糖，减少糖尿病患者慢性并发症的重要性如今已十分明确。并且本次研究结果提示糖尿病患者长期控制血糖对并发脓毒症预后的重要性。良好的血糖控制有助于降低糖尿病患者发生脓毒症后的病死率。

1 Shah BR，Hux JE.Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes.Diabetes Care，2003，26：510-513.

2 Laupland KB，Gregson DB，Zygun DA，et al.Severe blood stream in-fections：A population based assessment.Crit Care Med，2004，32：992-997.

3 钱荣立摘译.关于糖尿病的新诊断标准与分型.中国糖尿病杂志，2007，7：5.

4 Members of the American College of Chest Physicians/Societv of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee.American College of Chest hysicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Crit Care Med，1992，20：864-872.

5 Thomsen RW，Hundborq GH，Lervan HH，et al.Diabetes mellitus as a risk and prognostic factor for community-acquired bacteremiadue to enterobacteria：10-year，population-based study among adults.Clin Infect Dis，2005，40：628-631.

6 Sierna R，Rello J，Bailen MA，et al.C-reactive protein used as an-early indicator in patients with systemic nflammatory response syndrome.Intensive Care Med，2004，30：2038-2045.

7 Gian PC，Claudio P，Michael M，et al.Procalcitonnin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome，sepsis and organ dysfunction.Crit Care，2004，8：234-242.

8 索艳.糖化血红蛋白测定方法及影响因素的研究进展.医学研究生学报，2010，23：210-213.

9 梁霄.糖化血红蛋白与空腹血糖联合检测的临床意义及相关性探讨.临床误诊误治，2011，24：87-88.

10 American Diabetes Ass ociation.Standards of medical care in diabet es-2007.Diabetes Care，2007，30(Suppl 1)：4-41.

11 皮银珍，欧阳俊.2型糖尿病合并败血症的临床分析.湖南师范大学学报(医学版)，2011，8：64-66.