鲍曼不动杆菌耐药分析和临床用药调查

王 宇，辛 华，王 莉，刘丽秋，刘君星，王 琳

（1.香港大学深圳医院，广州 深圳518000；2.佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯154003；3.佳木斯大学基础医学院，黑龙江 佳木斯154007）

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii AB）是非发酵阴性杆菌，为条件致病菌[1]，针对鲍曼不动杆菌致病的治疗越来越困难，尤其是多重耐药（multidrug resistance）甚至泛耐药（pandrug resistance）菌株已成为引起严重致死性院内感染的重要病原菌。本研究收集广东东莞市某三甲医院2009－01～2011－12期间122株鲍曼不动杆菌，针对该院临床感染分布及耐药率进行分析，了解该院鲍曼不动杆菌的分布以及耐药情况，为临床医生合理使用抗生素和有效地进行疾病治疗提供理论依据，同时为有效控制医院感染提供帮助。

1 材料与方法

1.1 标本来源

2009－01～2011－12该院临床患者的送检标本，其中包括痰及痰吸取液、伤口分泌物、血液、穿刺液、脓及脓抽取液、尿液等。

1.2 实验仪器和试剂

Siemens Microscan－40SI全自动细菌鉴定／药敏分析仪、BACTEC 9120血培养仪、德灵 MicroScan检测板Phoenix Gram Negtive AST Panel。

1.3 细菌培养和鉴定

根据第三版《全国临床检验操作规程》进行菌株培养，实验菌株经分离纯化后按照要求配制菌悬液，加入Phoenix Gram Negtive AST Panel检测板，使用Siemens Microscan－40SI全自动细菌鉴定／药敏分析仪鉴定和药敏试验。

1.4 质控菌株

大肠埃希菌（ATCC 25922）和铜绿假单胞菌（ATCC27853），购自于卫生部临检中心。

1.5 统计方法

采用SPSS14.0软件，耐药率分析用χ2检验，P＜0.05有显著差异。

2 实验结果

2.1 鲍曼不动杆菌感染的变迁趋势

在2009～2011年期间，临床送检病原菌标本共1387株，其中感染鲍曼不动杆菌的标本为122株，分离率为8.79%，检出比率呈现逐年上升趋势，见表1。

表1 鲍曼不动杆菌检出率

2.2 临床检测标本的构成比例

由表2可见，痰标本分离率为77.87%，占标本总量的绝大部分；其次是伤口分泌物，分离率6.56%，且呈上升趋势；血液、脑脊液、体液、尿液标本的分离率较低。

表2 在临床检验标本中鲍曼不动杆菌的比例构成

2.3 鲍曼不动杆菌各临床科室分布情况

表3 鲍曼不动杆菌在临床科室的分布构成

21 31 70普外科 2 9.53 3 9.68 4 5.71肿瘤科 1 4.28 2 6.45 5 7.14烧伤整形科 1 4.28 3 6.45 10 14.29神经外科 2 9.53 3 9.68 13 18.57神经内科 0 0 1 3.23 4 5.71肾内科 1 4.28 2 6.45 5 7.16泌尿外科 1 4.28 1 3.23 0 0其它科室 3 14.29 4 12.9 8 11.42合计

临床科室中，鲍曼不动杆菌的分布特征是ICU占22.13%，神经外科占14.75%，烧伤整形科占11.48%，普外科占7.38%，肾内科6.56%，其它科室所占比例较低。神经外科、烧伤整形科所占比例逐年上升趋势，而ICU、NICU、普外科逐年下降趋势。

2.4 鲍曼不动杆菌药敏试验分析

表4 2009～2011年鲍曼不动杆菌对13种抗菌药物的耐药率（%）

药敏实验结果显示，2009和2010年鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物耐药率较低，2011年开始，鲍曼不动杆菌对一般抗生素均显著耐药，除亚胺培南和左氧氟沙星外，其它11种药物耐药率高达40%～70%，三、四代头孢菌素高达50%左右，头孢哌酮／舒巴坦高达47.14%磺胺类高达60%以上，碳青霉烯类药物耐药达到22.86%，且原来全部敏感的药物开始耐药。

3 讨论

鲍曼不动杆菌是医院感染的重要致病菌，在非发酵菌感染中仅次于铜绿假单胞菌，且近几年来有上升趋势[2]，本研究对新建某三甲医院连续三年的监测显示，鲍曼不动杆菌的检出率从2009年的5.78%、2010年的6.92%上升到2011年的12.15%，与国内研究报道一致，鲍曼不动杆菌为医院感染的主要病原菌[3]。对临床分离出的鲍曼不动杆菌标本来源和科室分布分析显示，痰液是最主要的标本类型，占到77.86%，其次是分泌物及脓液；ICU、神经外科、烧伤科、呼吸科和肿瘤科是最可能发生医院感染的科室，这五个科室感染率占到64.75%。经调查发现，这些科室的患者病情严重，住院时间较长，自身免疫力较低，大量使用超广谱抗生素和免疫抑制剂，并有侵入性导管的使用和留置时间过长等因素。

该院近来鲍曼不动杆菌耐药性的变迁可以看出，该菌的总体耐药率有不断上升趋势，并呈现多重耐药的特点。2009年鲍曼不动杆菌对亚胺培南和左氧氟沙星敏感，庆大霉素、和磺胺类耐药率仅为20%～30%，其他药物的耐药率均低于20%；2010年该菌对亚胺培南和左氧氟沙星耐药率为12.9%，氨苄西林／舒巴坦耐药率为16.13%，头孢类和磺胺类药物的耐药率也均有上升；2011年该菌对亚胺培南的耐药率高达22.86%，对左氧氟沙星的耐药率高达34.29%，对青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、磺胺类、内酰胺类药物的耐药率达到45%～65%，这些可能与该院临床习惯使用超广谱的高档抗生素药物有关。该院近几年病患人数逐年增加，其中重症患者机体抵御能力较低，免疫力相对低下容易被感染，且鲍曼不动杆菌为条件致病菌、抵抗能力强，在干燥物体表面存活时间较长，医护人员手上可能分离出来该菌，通过医护人员的操作及护理工作，容易引起鲍曼不动杆菌的院内感染，这也是该医院近年鲍曼不动杆菌耐药率迅速上升的原因之一；同时有多重耐药的鲍曼不动杆菌在多个国家和地区医院流行爆发的报道。除患者基础状况以外，该院鲍曼不动杆菌感染也与抗菌药物的使用有关，三代头孢、碳青霉烯类，抑制剂类抗菌药物的大量使用是导致该院耐药率上升的主要原因之一。从本监测分析中，亚胺培南作为碳青霉烯类药物在实验监测药物中敏感率排在首位，其他抗菌药物的敏感率都不足60%。根据以上情况制定更有效的用药治疗方案：（1）选择适当的抗生素单药治疗。（2）联合用药治疗（3）增加剂量或者延长输注时间。根据体外药敏监测结果，建议单药或多种药物联合治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。有研究证实，碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用，可作为首选的MDR的鲍曼不动杆菌治疗的方案。

本研究价值在于新建医院如何预防鲍曼不动杆菌医院感染的爆发流行，是该院临床抗菌药物应用整治的重点。医院相关机构定期做院感监测，分析该院各专业科室抗菌药物使用和细菌耐药情况，评估抗菌药物使用的适宜性，合理选择抗生素，做好各个病区科室消毒、医务人员手消毒，对已经感染的患者采取有效的隔离措施，防止医院感染暴发流行，采取合理措施降低鲍曼不动杆菌的传播。