白云阁藏本 《伤寒杂病论》厥阴篇讲解 （二）

张 炜

（河南省南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院，南阳473060）

白本论述了八种病症的症状、病机、预后和治疗方法，如厥阴病、厥证、下利、呕吐、哕、疝、消渴、淋证，符合仲景厥阴篇的特征。见表1。

表1 白云阁藏本《伤寒杂病论》经文统计

宋版 《伤寒论》在 《辨厥阴病脉证并治》这个题目下，有五个小字，“厥、利、呕、哕，附”，说明 《伤寒论》厥阴篇原本就是 “厥阴病”之后附有 “厥、利、呕、哕”一篇内容，成无己在注解 《伤寒论》时，删除了“厥、利、呕、哕，附”这句话，说明 《伤寒论》厥阴篇本来就是两部分内容，包含了厥阴病之外的内容。自从成无己 《注解伤寒论》问世，仲景 《伤寒杂病论》及宋版 《伤寒论》流传日少，人们见到的传本均不是 《伤寒杂病论》全本，而是各种编纂本、节略本，人们习读成注本，白本现世较晚，致使后人把 “厥阴病”与 “厥、利、呕、哕”混为一谈，把 “厥、利、呕、哕”与 “厥阴病”串联解释，愈演愈晦。

事实是仲景 《伤寒杂病论》的厥阴篇，除 “厥阴病”之外，不仅有 “厥、利、呕、哕”，还有 “疝、消渴、淋”。

白本 《厥阴篇》是 “厥阴病”与 “厥、利、呕、哕、疝、消渴、淋”混合成篇，比宋版 《伤寒论》“厥阴病”与 “厥、利、呕、哕”合编内容更丰富。

第二部分：病症讲解

1 厥阴病

1.1 厥阴病提纲 厥阴病提纲仲景说的很清楚：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”，主流学派也一致认同［5］。

其中：

消渴：成无己定义为 “饮水多而小便少者，谓之消渴”［11］，饮水多而仍感口渴不解，但不伴小便频数；

心：此处泛指心胸部位包括心前区、上腹部；心中疼热：心胸及胃脘部疼痛，或伴有灼热发热感；饥而不欲食：有饥饿感但不想进食，与太阴病无饥饿感又不想进食不同。

1.2 厥阴病特征

1.2.1 临床表现 厥阴是衰阴弱阳状态，厥阴病表现为一系列衰弱症状，其临床表现的最大特点是病情重，是六经病中最重的。厥阴病既有肝肾阴虚，又有脾肾阳虚，既有心肝之火，又有脾、胃、肾阳虚寒，病理涉及心、肝、脾、肺、肾、胃，临床表现的第二个特点是病情复杂，是六经病中最复杂的。

厥阴病的临床表现，仲景在厥阴病提纲和乌梅丸证经文中描述得很清楚。

厥阴病提纲是：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”

乌梅丸证的经文是： “伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。

乌梅丸证康平本的经文是：

伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，非为蛔厥也。注蛔厥者，其人当吐蛔。论令病者静，而复时烦。注蛔上入其膈，故烦，论须更复止，得食而呕，又烦，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。注又主久利。乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两当归四两 附子六两 蜀椒六两 桂枝六两 人参六两 黄蘖六两。

集中在以下几个方面：

神经系统：

主要表现为精神症状和植物神经系统症状。精神烦躁或情绪急躁，不能缓解 （其人躁，无暂安时），间歇性的精神烦躁、烦闷不适或情绪急躁 （病者静，而复时烦……须臾复止），或在进食后出现精神烦躁、烦闷不适或情绪急躁 （得食而呕，又烦者），口渴而饮水不能缓解（消渴），有一股气自下上冲心胸、奔豚 （气上撞心），手足发凉 （脉微而厥，至七八日，肤冷），有时手足凉，有时手足心热 （“厥热胜负”）。

消化系统：

主要表现为消化道器质性疾病和胃肠激惹综合征的症状。胃脘疼痛、灼热或脐周疼痛 （心中疼热），食量减少、早饱 （饥而不欲食），进食后呕吐 （食则吐蛔，得食而呕），呃逆、嗳气 （气上撞心），一旦用了泻法则泄泻、泄痢日久不愈 （下之，利不止）。

循环系统：

心绞痛发作 （心中疼热），休克、低体温 （脉微而厥，至七八日，肤冷）。

1.2.2 症状有发作性 因为厥阴为 “阴阳之枢”，与少阳相表里，所以它的症状与少阳病相似，有间歇性、发作性，或者在某一个时段严重。既有消化系统、循环系统器质性疾病的症状，又有神经精神方面的症状，具有明显神经症色彩。

“肝者将军之官”（《素问·灵兰秘典论》），其性爆烈，厥阴病发作时症状异常剧烈。

有一病例：某男，半夜饥饿。不管晚饭吃多少，半夜就会饿醒，醒了一看表，12点前后，不吃点饭就睡不着，哪怕吃上一口就能睡着，每天这样。多处就诊：慢性胃炎。西药罔效，中医效果也不好。担心得了癌症，越来越紧张，越紧张越重。最后，找到某中医，把辨证的重点放在子时发病上，诊断为厥阴病肝虚，用补肝汤（《三因极一病证方论》）：山茱萸、炙甘草、桂心、细辛、茯苓、桃仁、柏子仁、防风、川乌头），愈。

1.2.3 病理特征 厥阴病属于寒热错杂、上热下寒、厥热胜复，学术界无争议。若与脏腑联系，厥阴病的病理特征为：肝肾阴亏、脾肾虚寒、心肝虚热。

1.2.4 舌苔脉象 厥阴病的舌苔，仲景无论。笔者体会，舌体瘦，舌质淡红，苔薄白、薄少、薄黄而润。

厥阴病的脉象，白本 《伤寒例》曰 “尺寸俱弦微者，厥阴受病也”，康平本、宋本、成注本 《伤寒论》均作“尺寸俱微缓者”，但本人临床体会白本的描述更切合实际，以沉细弦而无力为特征。

厥阴病合并表证时，如果出现脉微浮，是接近痊愈的迹象，不浮，为未愈，仲景云 “厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈”，从这一条分析厥阴病合并表证时尚且 “脉微浮”，可知其本证的脉象是不浮的。

1.3 厥阴病主方

仲景没有明确说明六经病的主方，但事实上都有其主方，厥阴病也如此。柯韵伯先后四次明确指出 “乌梅丸为厥阴主方，非为蛔厥之剂矣”、“乌梅为厥阴主方”、“厥阴以乌梅丸为主”、“本为厥阴诸症之法”，主流学派也认为 “乌梅丸也不仅仅是为治蛔而设”，厥阴病主方是乌梅丸。

可是方剂书上把它列入驱虫剂解之，如吴仪洛的《成方切用》及大学教材 《方剂学》，易于误导学者藐视乌梅丸，致使乌梅丸大材小用。

1.2.4 厥阴病的病理机制 关于厥阴病的争议很多，但对于它的病理机制有较为一致的认识，即寒热错杂、上热下寒、厥热胜复。但何处寒热错杂，中焦脾胃？下焦肝肾？上热是何脏？下寒是何脏？虚热乎？实热乎？无定论，而且这个认识没有脏腑概念、无阴阳概念、无虚实概念，不利于临床应用。笔者认为厥阴病的病理机制属于：肝肾阴亏、脾肾虚寒、心肝虚热。

理由是：

从经文解释。

提纲曰： “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”；乌梅丸证的经文曰：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。

其中的消渴，在 《素问·奇病论》曰 “肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，“肺泽枯燥，于是消渴生焉”，舒驰远更明确地指出 “消渴者，膈有热也”，说明肺热阴虚；气上撞心，阳气上浮之象，厥阴阴尽阳生、衰阴弱阳之时，非若阳明阳气旺盛，不会形成阳亢而致阳气上浮，而是阴虚不能涵阳而致，阴虚阳亢，说明厥阴病有肝热而阴虚；饥者，胃热也，因为 《灵枢·师传篇》说 “胃中热则消谷，令人悬心善饥”；“心中疼热，是心包不能敷布心火，热塑胃脘，津亏热炽，焦灼挛急，又热又痛”，说明心或心包络、有热，“疼热者，热甚也，心中疼热，阳热在上也。不欲食者，阴寒在胃也”；“木生于火，肝气通心，厥阴客热，气上撞心，心中疼热”，说明心经积热；阴液之本肾也，故而肾阴亏虚；阴虚则木燥生风，“阴虚则内热”（《素问·调经论》），故而心中疼热；“呕为胃病”，“脏寒”之人，“得食而呕又烦者”胃寒也，“胃中寒冷，不能安蛔，食不下消，胃气愈逆，是以吐蛔”，说明厥阴病有胃寒存在；“厥阴之病，趺阳处其败地”（趺阳，代指脾胃），下之，利不止，脾肾阳虚而虚寒也，因为 “利为脾病”，肾主固摄司二便，说明病在脾肾阳虚。

“伤寒脉微而手足逆冷，为肾阳虚衰，阴寒内盛之象”，“脏厥者，脏寒发厥，阳根欲脱，故生躁乱”，“脏厥者，正指肾而言”（喻嘉言 《伤寒尚论篇》），“阳虚则外寒”（《素问·调经论》），故见 “肤冷”；厥阴乃阴阳之枢，阴尽则静，阳生则烦，阴胜阳复，于是静而时烦，厥阴病具有间歇性、发作性，这也是厥阴病厥热胜复的基本道理。

可见厥阴病，本病在肝，而涉及肺、心、脾、胃、肾，既有阴虚，又有阳虚，既有在上的肺、肝、心、胃阴虚之热，所谓上热，又有在下的脾、胃、肾阳虚生寒，所谓下寒，既寒且热，即所谓寒热错杂。故而厥阴病错综复杂，所以柯韵伯也感叹 “六经以厥阴最为难治”。

因为 “阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”（《素问·阴阳应象大论》），“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”（《素问·调经论》），简而约之，厥阴病的病理机制可称为：肝肾阴亏、脾肾虚寒、心肝虚热。

从方药解释。

“乌梅丸为厥阴主方，非为蛔厥之剂矣”。乌梅丸：乌梅三百枚、细辛六两、干姜十两、黄连十六两、当归四两、炮附子六两、蜀椒四两、桂枝 （去皮）六两、人参六两、黄柏六两，加工过程中还加入的辅料有苦酒、米、蜜。

君以乌梅，味酸平，“入手太阴肺经气分，兼足厥阴肝经血分”，“主吮泄肾液”“能从肝而媾心肾”，生津止渴，滋养肺、肝、肾阴液，非独杀虫一功，再以苦酒（醋）浸渍，更佐以蜂蜜，酸甘养阴具矣； “肝藏血”（《素问·调经论》），当归 “入足厥阴肝经，养血滋肝”，“血属阴，四物能养阴”，血中津液即为营阴，养血之剂，自能养阴，一味当归可抵四物，可见当归养血之外，滋养肝阴；“厥阴之病，趺阳处其败地” （趺阳，代指脾胃），桂枝“味辛温……补中益气”，干姜、蜀椒、人参、米，温暖脾阳；“补坎阳之药，以附子为主；补离阴之药，以人参为先”（郑钦安 《医理真传》），附子温肾阳，细辛 “乃足少阴本药”，辛温散肾寒； “阴虚则内热”，“黄连味苦性寒，入少阴心经，清心退热、泻火除烦”、“黄柏，味苦寒，主治五脏肠胃中结热气，……止泻痢”，滋肾除渴。若以此解之，乌梅丸滋养肺、肝、肾、胃阴液，温养脾、胃、肾中阳气，兼清心、肺、肝、胃虚热，以方测证，厥阴病的病理机制是：肝肾阴亏、脾肾虚寒、心肝虚热。

从医案解释。

腹疼案

王女士，47岁。“持续性腹痛阵发性加重3月”2008年9月4日初诊。因为脐周疼痛及右下腹冷痛，阵发性加重，先住某院剖腹探查、诊断不清、治疗无效，又转省某院，仍诊断不清、治疗无效，回宛待毙。前后住院两月余。疼时疼痛剧烈、面色苍白、冷汗如油，头晕气脱，心慌心悸，恶心欲吐，手足冰凉，两小左右渐缓解，知饥但不能食，食入则恶心欲吐腹疼再作。渐至形瘦干枯、气息断续，候诊时气不接续、冷汗如珠，看面红如妆、口唇淡红、舌淡红苔薄黄，咽门红赤，脉沉细无力，关脉细弦无根，寸尺脉微。大便干秘，小便清长，两手发凉。

病人腹疼阵作，肝脾不和之证，或为少阳或为厥阴；知饥但不能食，非少阳之 “默默不欲食”，厥阴之病；冷疼者阳虚之寒，小便清长阳气不足，咽门红赤者热，面红如妆者阴虚之热；大便干秘，阴血亏虚；疼时面色苍白、冷汗如油，头晕气脱，心慌心悸，恶心欲吐，手足冰凉，阳气欲脱；寸尺脉微，阴阳俱不足，肾肺俱虚，阴阳两虚；关脉细弦无根，肝阴亏虚。乃以乌梅丸滋养肝肾、温补脾肾，再加鳖甲、玄参以助滋养肾水，3剂后病若失，后续调理，今若常人。初诊方如下：乌梅40g，细辛6g，生姜10g，桂枝10g，蜀椒8g，黄连10g，黄柏10g，当归10g，红参 （另包，先煎）10g，炮附子15g，醋鳖甲 （另包，先煎）15g，玄参20g，蜂蜜10g兑服。

鸡鸣泻案

祁女士，56岁。原患肠激惹综合征，今又出现 “黎明时左下腹绞疼如索、泄后脱气10天”2013年2月16日初诊。每至黎明4～5点，左下腹绞疼如索，并于疼处触及4～5寸长，如黄瓜状弯曲肿物，速速如厕，喷薄而泻，疼减，肿物散，气息顿脱，心中空虚，心悸如兔，7点后渐安，次日如旧。并述心烦、腰疼、背凉，膝酸软，舌瘦红苔薄白水滑，关脉沉细弦而无力，寸尺若无。

黎明4～5点，厥阴旺时少阳欲生，厥阴之病。舌瘦红而心烦，阴虚火旺；腰疼、背凉，膝酸软，苔水滑又见肾阳虚寒；定时而绞疼，厥阴肝经暴涨；一经暴泻，肾气下脱，虚阳浮越，而见气息顿脱、心中空虚、心悸如兔；关脉沉细弦而无力，肝阴肝血亏虚。

病在肝肾，阴阳两虚，侧重阳虚。疏乌梅丸加味滋阴温阳：乌梅30g，黄连6g，黄柏10g，细辛6g，生姜10g，桂枝10g，蜀椒6g，当归10g，生晒参 （另包，先煎）10g，炮附子10g，醋鳖甲 （另包，先煎）10g，生龙牡各30g，怀牛膝15g。6剂，水煎服。

复诊曰：腹疼腹泻愈，背已暖，腰仍疼，如厕后仍感心中空虚，舌淡红苔薄白水滑，六脉微。“少阴之为病，脉微细”，肾之阴阳两虚，地黄饮加减继服。

泄泻案

张幼，男，2岁。湖北省襄樊市人。2011年12月26日以 “腹泻近2月”为主诉就诊。素有脾运不健，纳谷不香，近2月来患儿大便稀频，曾以 “肠炎”为诊断住院治疗半月，大便培养示臭鼻克雷伯菌感染，抗生素疗效不佳，出院后大便仍呈稀水样，每日6～8次，量不多，面色萎黄，神疲倦怠纳呆，心烦哭闹，手心红热，睡眠易惊，舌淡苔白净而滑，脉沉细弦无力。

泄泻日久不愈，伤及脾气，中阳不足，阴阳互长，阳损及阴，肝肾阴亏，虚热内生，正如 《临证指南医案》云：“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾”，遂相火不守本位，循经上扰，火炎于上，水寒于下，土壅木郁，升降塞滞，形成厥阴病的上热下寒之证。则寒有大便稀频、舌淡苔白净而滑之象，肾主固摄司二便，久泻不愈，肾阳亏乏；热有心烦哭闹、手心红热、睡眠易惊之征，阴虚火旺而阳亢，病属肝肾阴亏、脾肾虚寒、心肝火旺，治当滋养肝肾、温补脾肾、兼清心肝。乌梅丸加减：乌梅15g，细辛3g，肉桂3g，炮附子10g（先煎），干姜6g，花椒3g，人参5g，黄连6g，黄柏8g，当归8g，煅龙牡各15g，鳖甲 （先煎）10g，生甘草6g。7剂，每日一剂，分3次服。

服药7剂后，泄泻次数减少，每日2～3次，稍溏，纳食增加，精神好转，烦闹减少。此脾肾得暖，水湿得运，阴阴渐趋调和，当继调阴阳，守上方减附子量加诃子：乌梅15g，细辛3g，肉桂3g，炮附子5g（先煎），干姜6g，花椒3g，人参5g，黄连6g，黄柏8g，当归8g，煅龙牡各15g，鳖甲 （先煎）10g，生甘草6g。继用7剂，水煎服，每日1剂。

治疗半月，患儿大便已成形、色黄，纳食大为改善，精神好，烦闹缓解，阴阳调和，顽疾告愈。

案一从肝肾阴亏、脾肾虚寒、侧重阴虚立法，案二从病在肝肾，阴阳两虚，侧重阳虚立法，案三从肝肾阴亏、脾肾虚寒、心肝火旺立论，皆取乌梅丸滋养肝肾、温补脾肾虚寒之功，效若桴鼓，说明厥阴病的病理机制以 “肝肾阴亏、脾肾虚寒、心肝虚热”解释是正确的。

痉病

陈某，男，12岁。于1988年8月4日因高热抽搐，呕吐3天，以乙脑住院。经治疗体温维持在37.5℃左右，呕吐消失，但抽搐不减。后以乙脑后遗症出院。遂于1988年9月12日就诊于笔者。患儿表情淡漠，颈项强直，双上肢呈内收屈曲强直，紧握拳贴于胸前，双下肢呈强直性伸展。腱反射亢进，克氏征及巴彬斯基征均阳性，脉细弱，因不能张口，舌苔难辨。此乃病久，阴竭阳虚，寒热错杂，筋脉失养所致的痉病。投乌梅丸方加减：乌梅15g，细辛4g，干姜6g，党参10g，黄柏6g，制附片6g，黄连6g，僵蚕10g，蜈蚣3条，全蝎6g，伸筋草10g。每日1剂，水煎取药汁少量多次徐徐从口角灌入。4剂后，患儿可以张口，进药较易，又照上方8剂，颈部及四肢强直明显减轻。

又以上方加石菖蒲12g，郁金12g，连服20天，患儿神志清醒，能下床由父母扶着在地上挪动脚步，纳食增加，咀嚼功能正常。但仍失语，又在原方基础上去黄柏、细辛，加莲子心15g，枸杞10g，首乌10g，连续用药30天，始能喊妈妈。用此方加减又调治半月，语言恢复，可以自主活动，仅右下肢稍有点跛。1989年秋季又入学，智力较病前无明显差异。

该案指、趾不荣，挛急强直，角弓反张等，乃筋脉失养所致。根据 “肝者，其华在爪，其主在筋” （《素问·六节脏象论》），把痉病纳入厥阴病的范围来考虑。辨证为阴竭阳虚，寒热错杂，筋脉失养，用乌梅丸寒热并用，辛苦酸甘为一方，补肝养筋，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、石菖蒲、郁金等熄风通络，醒脑开窍，使此病得以痊愈。

呕吐案

唐某某，男，6岁。2013年3月5日以 “呕吐3天”为主诉初诊。因鼻塞月余就诊于某中医，按太阳风火阳明积热治以桑叶、荆芥、苍耳子、石膏、黄芩等，药后鼻塞缓解，但纳呆、腹痛，食入心下剧痛，旋即呕吐完谷，吐后疼痛缓解。两日无大便。舌红苔白厚而干，脉沉细弦。平素易干呕。据脉象属厥阴病，舌红苔白厚而干为阴虚之象，概因寒凉过度伤及中阳，阴阳两虚，阳气上浮而胃气上逆，疏乌梅丸滋阴温阳，阴虚偏重加鳖甲、玄参滋肾水，仲景云 “干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之”，加陈皮降胃气而止呕哕。

乌梅15g，细辛3g，肉桂3g，炮附子3g，干姜3g，花椒3g，党参6g，黄连6g，黄柏6g，当归4g，鳖甲（先煎）10g，玄参10g，陈皮6g。3剂水煎服。

4日后复诊，药后痛呕具止，大便溏软，胃口欠佳，脉细软，舌淡红无苔，胃之气阴不足，疏益胃汤。

此案从脉象入手辨为厥阴病，以乌梅丸为主方，滋阴温阳，一药而愈，说明把厥阴病的病机理解为肝肾阴虚、脾肾虚寒是正确的，从另一个方面讲，把沉细弦脉作为厥阴病的主脉象也是正确的。

1.2.5 厥阴病治疗原则 滋养肝肾、温补脾肾。

1.2.6 厥阴病缓解的时机 “厥阴欲解时，从丑至卯上”，即北京时间2时至6时。方中行解释说：厥阴经旺于丑、寅、卯三时，正气得其旺时，邪退而病解。

1.2.7 厥阴病的护理 厥阴病口渴时，不宜暴饮，即“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”。因为是肝肾阴亏、脾肾虚寒，“少少与之”不至于饮停为邪，也是因为 “湿胜则阳微”，“发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘”（白本 《辨太阳病脉证并治中》）。