Pilon骨折粉碎骨软骨关节面手术修复策略研究

康 锦，刘晓伟，马成利，高 杰，张绪斌，张全顺，乔文海

对于Pilon骨折，由于胫骨远端踝关节负重骨软骨关节面严重碎裂、关节面的重建及高度维持困难、软骨修复愈合不良、高并发症、内固定方式及手术时间的选择等诸多问题及争论焦点存在［1-2］，目前仍是关节骨折中最难的治疗课题之一［3］。近年来随着高动能损伤及Pilon骨折发生率、严重性增长［4］，临床上逐渐改进手术方法，对Pilon骨折有了更深入的认识，探讨粉碎性Pilon骨折关节面手术修复方法对研究软骨与骨性关节面的良好愈合、关节功能的恢复、有许多未解［5］的软骨修复等意义重大。本实验设计通过前或后内、外侧入路局限性显露关节腔，直视下复位处理修复粉碎骨软骨关节面，应用MIPPO技术LISS钢板稳定骨折，避免软组织广泛剥离与显露。

资料与方法

1 一般资料

2007年4月～2010年5月手术治Pilon骨折85例，男性52例，女性33例;年龄20～71岁，平均36.2岁。高空坠落12例，交通事故轴向压缩或旋转50例，体育运动旋转及其他损伤23例。所有病例全部为累及胫骨远端关节面粉碎闭合性关节内骨折，根据Pilon骨折Ruedi-Allgower［6］分型方法:Ⅱ型21例，Ⅲ型64例。合并不同程度踝关节脱位63例，腓骨骨折59例，下胫腓联合分离66例，距骨不同程度骨软骨损伤18例(12例软骨轻微损伤剥脱或下陷只进行了修复，4例进行形成小游离体取出，2例骨折同时进行了空心螺钉固定)。术前常规胫腓骨远端及踝关节正侧X线片及64排CT断层扫描和三位重建。所有患者均经X线片诊断的闭合骨折，入院后先急诊行手法闭合复位纠正关节脱位，局部冰敷、抬高患肢利于消肿，同时给予跟骨牵引制动。分别于7～14d软组织肿胀、损伤消退、愈合后手术，术前平均住院天数9.3d。

2 手术方法

2.1 手术指征及纳入范围 累及胫骨远端关节面粉碎性骨折，移位≥3mm或骨折块游离于关节内、合并距骨脱位、骨折。

2.2 入路选择 主要根据关节面粉碎的位置选择胫骨远端踝关节前内、外或后内、外侧入路。手术在气囊止血带下进行。全麻或椎管内麻醉，术前半小时静脉点滴应用抗生素预防感染。偏前入路仰卧位，偏后入路俯卧位。

2.3 复位与固定方法 根据骨折特点及部位酌情选择胫骨远端及踝关节前内、外侧或后内、外侧入路，局限性显露关节腔;骨折复位采用牵引结合AO复位器械，尽量避免再次关节脱位;术中清理关节腔及粉碎关节面游离骨软骨折块，寻找Ghaput结节、下胫腓联合、内踝部等特殊解剖标志，先以细克氏针(1.5mm)固定重建该部位作为支撑点，距骨近端关节面为模具，在其表面复位、撬拨塌陷的骨软骨折块，同时足量植骨支撑，利用可吸收螺丝钉(聚左旋乳酸可吸收骨固定系统3.5、4.5mm系列)将较大骨软骨折块采用由深至浅方法逐一排列钻孔稳定，对于较薄的关节面折块，为防止固定时碎裂，可用侧方阻挡、螺钉卡压的方法，完成折块间一体化，观察关节面平整，将较小骨软骨折块嵌入相应关节面缺损区，必要时可用细克氏针(1～1.5mm)穿入固定，应用合适长度的胫骨远端后、前、内侧解剖型接骨板置入，先使用拉力螺钉通过普通钉孔或单独使用空心拉力螺钉尽量双皮质挤压固定，进一步缩小关节面碎裂的大骨软骨折块的间距，较小骨软骨折块此时逐渐完成紧密镶嵌。压缩关节面撬起复位后遗留缺损区使用自体骨或人工骨植骨;最后复位干骺端骨折，MIPPPO技术完成锁定接骨板固定，再次牵开踝关节直视下观察关节面平整程度，允许2mm以下垂直、水平方向移位。使用C型臂X线机透视评价骨折复位及内固定位置是否满意。

2.4 术后处理 术后即进行肌肉舒缩锻炼，48～72h拔除负压引流管，根据固定情况给予石膏或支具限制踝部活动4～6周，4～6周后扶拐不负重行走，12周后逐渐负重行走。后床上进行关节功能锻炼，扶拐下床活动

3 疗效评定标准

骨折复位质量、影像学评价均采用 Matta［7］标准，临床功能评价采用Philips标准。

结 果

85例通过复查跟踪随访11～38个月，平均16.6个月。关节面骨折复位质量术后影像学采用Matta［7］标准:解剖复位80例，不满意3例，差2例。功能恢复采用Philips踝关节评分系统评价(＞90分为优，80～89分为良，＜80分为差):优80例，良3例，差2例;优良率94.29%。68例分别于术后11～18个月在我院行内固定材料取出手术，其中评价为优20例开放关节证实关节面愈合平整、光滑，无明显瘢痕及滑膜血管翳类组织覆盖(软骨修复瓷实、无脱落、皱摺;损伤线不明显，无明显隆起;色泽接近正常);5例评价良及差的患者开放观察关节面愈合情况不同程度发生创伤性关节炎、关节退行性变，距骨关节面不同程度破坏，软骨脱落、皱摺、表面有的覆盖滑膜血管翳类组织，其中2例差的患者软骨萎缩、干瘪、龟裂，脱落、软骨下骨粗糙，距骨发生坏死。骨折复位质量、影像学评价均采用Matta［7］标准，优良者X线片示骨折全部愈合，关节面平整，无明显塌陷及骨性游离体形成，关节间隙等宽，周围无异位骨化，未发生切口感染。2例功能评价差患者X线片示:关节间隙不等宽，距骨倾斜、硬化坏死、变形、增生明显，关节周围不同程度骨化(异位骨化)，CT显示距骨硬化、囊性变明显，MRI显示软骨变形缺损。典型病例见图1。

图1 患者男性，36岁。

讨 论

1 关节骨软骨面的高质量复位是关节功能良好恢复的基础

复位质量主要是指骨折部的对位与对线矫正情况;对位主要是解决关节面面性结构的不平整问题，对于踝关节面来说，要求垂直(台阶)、水平(分离间隙)移位≤2mm;对线主要是解决干骺端、关节面力线恢复正常，成角、旋转移位达到满意矫正;有学者强调对线比对位更重要，主要是认为对线不良、关节面发生倾斜或旋转，相对于关节面对位不良(不平整)带来的危害可能更大，因为对线不良将导致整体关节匹配程度的下降，而对位不良早期只局限于局部的匹配程度下降。本组病例对位对线(复位质量)良好率及临床评价关节功能恢复良好率96.47%，与以往报道对照:说明高复位质量可以提高关节功能恢复良好率，复位质量与关节功能的恢复良好率是正相关的，与创伤性关节炎等并发症的发生呈负相关。因此，大多数学者认为:手术中对关节面的重建质量是 Pilon骨折预后的关键［3］，如何高质量修复损伤的骨软骨关节面对关节功能的恢复及手术疗效至关重要。

2 改进复位策略及技巧以提高关节骨软骨面复位、修复质量(关节面平整度)

2.1 寻找良好关节面复位解剖标志及复位支撑点

因踝关节解剖及受力特点，粉碎的关节面往往破坏严重，波及范围广，骨软骨折块发生明显的翻转、塌陷、分离、倾斜等移位，若没有解剖标志点作为复位支撑点，术中难以辨认，无法进行有效复位。多年手术经验告诉我们Ghaput结节、下胫腓联合、内踝部等解剖结构特殊，骨折块易于辨认其具体位置，以其为中心进行复位，往往能起到意想不到的效果。

2.2 距骨模具作用 胫骨远端呈天花板穹隆样结构，与外踝共同构成踝穴，内凹相对较深，距骨关节面(滑车)向上凸出，背屈时可以良好适应、匹配。利用这一解剖结构上的特点，对于关节骨软骨面严重粉碎的患者，我们在手术时依托凸出的距骨滑车背屈作为“模具”起支撑作用方法，在其表面按解剖结构特点逐渐重建其深内凹结构，最大程度地满足互相吻合、匹配，顺应距骨关节面的外形，能更准确地找到骨折块的原有位置，使粉碎的关节面尽可能达到平整。本组通过术中完成固定后牵开关节腔观察、术后X线片检查，无一例存在＞2mm的垂直、水平移位，关节恢复功能满意，降低了距骨脱位修复胫骨远端关节面重复伤害致坏死的发生率，有效提高了复位质量。

2.3 细克氏针临时固定、导向作用 关节面骨软骨折块在由深层逐渐向浅层复位时，使用1.0～1.5mm克氏针临时固定稳定骨软骨折块是我们重建胫骨远端粉碎关节面的常用方法，对于部分接骨板固定后仍担忧不能达到稳定的小骨软骨折块，针尾暂留于皮外，以后拔除，与内固定同时存在，不增加感染率。同时可以为线性螺钉加压提供合理方向。

2.4 可吸收螺钉固定及阻挡作用 利用可吸收螺钉因在体内可自行降解的优点，用其固定或阻挡深层较大骨软骨折块的方法，保持深层关节面平整度同时，形成复位及挤压支撑点，不影响浅层骨软骨折块的复位及固定，克服了以往深在关节内骨折应用克氏针临时固定无法逐一拼接，难以达到理想复位的目的;也避免了金属螺钉在深层行拼接、加压、拉力固定时无法取出的弊病;85例中32例深部应用可吸收螺钉固定阻挡区无骨折块脱出及其他不良反应。

2.5 空心拉力螺钉加压作用 从多方位出发，充分合理利用空心拉力螺钉的提拉、加压作用(多根螺钉分组、集体加压)及效果，在稳固骨折块的同时，可以矫正复位时遗留的垂直、水平等各方向的轻微关节面不平整，在Pilon骨折手术治疗中有相当重要的作用。但螺钉数量及方向需严格控制，不能过多，以防进行锁定接骨板固定时发生螺钉绞索，导致不良后果。

2.6 镶嵌挤压作用 在螺钉加压过程中，较小骨软折块(累及关节面面积＜1cm2)可以通过螺钉固定时折块间挤压作用，平整镶嵌于间隙内，用力要适中，防止碎裂、下陷、隆起等。以往认为骨折块较小无法完成有效固定者，为防止在关节腔形成游离体，一般应摘除，关节面可自行修复，对关节功能影响不大［8］，但具体软骨修复后质量如何，未见相关报道。目前因高动能损伤粉碎严重的骨折，关节面往往形成多个较小的连续骨折片，若摘除对关节面势必形成较大缺损，尤其穹隆顶负重区，影响较大。本组病例通过术中试行关节活动观察、术后X线片检查及关节功能近期疗效分析，镶嵌骨折块稳定，无一例发生骨折块脱落及游离体形成，4～6周后进行关节功能锻炼是比较安全可行的。

2.7 植骨支撑作用 复位后关节面高度的维持，尤其是内侧高度维持与丢失对内翻畸形发生意义重大，不仅与内侧坚强固定有关，与植骨支撑与否关系亦重大;胫骨远端骨质在高动能损伤中大多数存在松质骨压缩、塌陷、关节面复位后出现局部骨缺损，应用自体骨或其他植骨材料一定要充分充填植骨［9］，必要时打压，不但促进骨折愈合，对粉碎骨折块通过支撑维持、稳定其位置，完成坚强固定有重要作用。本组65例复位后存在缺损，进行了自体骨与金骨威(脱钙牛基质骨)混合植骨，愈合良好，近中期X线片复查无再塌陷及空洞、囊性变区形成。

3 保证良好血供坚强固定及早期功能锻炼是影响胫骨Pilon骨折愈合及踝关节功能恢复的另一主要因素

3.1 胫腓骨远端解剖锁定接骨板固定 临床上常见的Pilon骨折多为轴向压缩高动能暴力所致的关节内骨折，局部粉碎严重、累及节段较长，而经皮植入钢板内固定目前仅适用于关节面未受累的干骺端骨折，应用经皮微创显露的方法进行长节段高跨度锁定接骨板桥接固定尚缺乏足够的依据［10-11］，稳定骨折块作用相对较强，是目前治疗下肢骨端部粉碎性骨折的主要措施，但锁定螺钉复位作用差，复位需通过普通加压螺钉完成。固定建立在不影响血运或影响血运较小的良好复位基础之上，对于属于关节内骨折的长节段Pilon骨折，坚持关节面解剖复位的同时，一定要兼顾较少干扰干骺端血运的方法，若局部软组织条件差，一定要待软组织条件恢复到能耐受内固定［12］。本组病例因粉碎严重全部应用胫腓骨远端解剖锁定接骨板，取得的良好疗效与内固定材料及微创固定理念的进展密不可分，充分证实锁定接骨板固定方法在该类骨折中的重要性。

3.2 早期进行无负重关节功能锻炼 负重不可过早，防止关节面高度丢失，但尽量鼓励患者早期进行踝关节屈伸功能锻炼，本组病例均在术后4～6周去除外固定进行主动踝关节屈伸功能锻炼，未遗留明显关节功能障碍。

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