不同治疗方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折中的应用

向自力 (张家界市人民医院骨科，湖南张家界 427000)

踝关节骨折是临床上最常见的关节内骨折之一，大约占全身骨折的3.92%［1］。旋后外旋踝关节骨折是足处于旋后位置时，距骨受到外旋力或者小腿内旋时距骨受到相对外旋的外力。骨折不仅会累及到内、外、后三踝，还会伴有下胫腓分离。此类骨折为不稳定性骨折。旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折治疗主要包括保守治疗及切开复位内固定手术，前者优点是不需要手术治疗，不破坏患处血运且有利于骨折的愈合，避免了手术的风险。而切开复位内固定手术的优点在于可以达到有效的解剖复位内固定，从而见减轻骨折给患者带来的痛苦［2］。本文对两种踝关节骨折的治疗方式进行对比，探讨两种方式治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2007年12月至2010年10月收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者56例，其中男31例，女25例，年龄27～68岁。按Lauge-Hansen分型均为旋后外旋型踝关节骨折，其中Ⅲ度34例，Ⅳ度22例。扭伤49例，交通伤7例。根据治疗方式不同将患者分为切开复位内固定手术组及手法复位石膏托外固定保守治疗组，每组28例。2组患者性别、年龄、骨折类型等对比，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

保守组:患者平卧，1名助手手握患肢足前部及足跟部，另1名助手双手握住患肢小腿近端向上牵引，两人纵向对抗牵引以牵开内踝骨折块，操作者按住胫骨内侧内踝骨折线，另一手按住外踝处，双手用力对向扣挤，复合外踝处，纠正下胫腓联合移位、分离。有后踝骨折并距骨后脱位使踝关节背伸，利用关节囊将后踝拉下使距骨复位，复位成功后，助手维持踝关节内翻位，并行石膏托外固定。术后早期给予消肿止痛药物，给予功能锻炼并根据患肢肿胀情况及时调节石膏松紧度，4周后加强踝关节跖屈、背伸活动，6～8周后带石膏负重行走，行走1～2周后拆除石膏。

手术组:对于合并后踝骨折的患者，采用踝关节后外侧入路，将腓骨长短肌腱向前外侧牵开并显露腓骨骨折端，在后侧安置防滑钢板，后踝采用可吸收钉固定。对于未合并后踝骨折的患者，在外踝外侧安放重建钢板固定。术后常规使用抗生素，给予消肿止痛药物处理，早期功能锻炼，2周后下地扶拐不负重行走，4周部分负重行走，6～8周完全负重，骨性愈合之后取出内固定。

1.3 疗效评估

采用Mazur制定的踝关节症状功能评分标准分为优(大于92分，踝关节无肿胀、步态正常、活动自如)、良(87～92分，踝关节轻度肿胀、步态正常、活动度为正常3/4左右)、可(65～87分，活动时疼痛，活动度为正常1/2)、差(小于65分，行走或者静息痛，活动度为正常1/2)。X线片采用Leed标准评估，分为优、良、可、差，并随访患者，观察随访期间并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行数据分析，资料采用均数±标准差()表示，采用t检验，χ2检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者Mazur评分对比

随访8～14个月，平均10.4个月。2组患者Mazur评分对比中显示，手术组Ⅲ度踝关节骨折治疗优良率显著高于保守组Ⅲ度踝关节骨折治疗优良率，2组对比P＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

2.2 Leed评分对比

2组患者Leed评分优良率对比，P＞0.05，无统计学意义，见表2。

表2 2组患者Leed评分对比

2.3 住院天数与并发症对比

手术组住院天数(18.3±5.6)d显著高于保守治疗组患者(7.9±3.2)d，2组对比 P ＜0.05，差异有统计学意义。2 组患者并发症比较，P＞0.05，无统计学意义。

3 讨论

踝关节是高度适配的铰链式关节［3-4］，距骨只能在踝穴内跖屈和背伸，正常情况下距骨不会旋转，在踝穴内只能轻微的内外翻，而距下关节正常能有40°的关节活动度，踝关节活动加上距下关节内外翻就成为一个万向平台的活动，支持正常的踝关节活动以及步态，当踝关节受到高能量损伤时，关节软骨压力负荷显著增加，患者容易发生创伤性关节炎等并发症［5-6］。Lauge-Hansen提出了踝关节骨折分类法，根据受伤时足部所处位置及距骨在踝穴内受外力作用方向分为旋后内收型、旋前外展型、旋前外旋型、垂直压缩型以及旋后外旋型等。其中旋后外旋型占整个踝关节骨折的50%左右。其发生机制在于足处于旋后位，距骨在踝穴受到一个外旋外力或者足部固定、小腿内旋，距骨受到外旋的外力，距骨于踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，从而使外踝向后移位。旋后外旋型分为Ⅰ～Ⅳ度。本组旋后外旋型Ⅲ度踝关节骨折共34例，Ⅳ度22例。旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度骨折由于暴力创伤大，踝部很快出现肿胀，若急诊手术，再次创伤后更加剧踝部肿胀，从而继发张力性水泡，甚至出现皮肤坏死、感染等，影响手术治疗［7］。因此此类患者多选择择期手术或保守治疗两种［8-10］。

本组资料显示Ⅲ度踝关节骨折手术治疗优良率显著高于保守组Ⅲ度踝关节骨折治疗优良率，表明Ⅲ度骨折较轻情况下给予手术治疗能够达到较好的治疗目的，保守治疗尽管在C型臂X线机下帮助复位已经达到很高的水平，但是毕竟不是直视下复位，因此相对复位的精准度而言，手术切开复位的优势仍然很明显。当患者为Ⅳ度骨折时，手术效果并不明显。因此手术复位是踝关节功能预后的一个因素。本组研究表明手术治疗患者疗效略好于保守治疗组。旋后外旋型踝关节损伤主要表现为踝关节后外侧不稳。合适的手术方案主要是为了恢复踝穴的完整性、距骨正常位置并清理嵌入关节内组织，重建踝关节稳定性。而内固定物的选择主要取决于骨折部的X线表现。固定物能提供损伤部位的整复固定，但需要顾忌到踝部皮肤的情况，最大程度降低对患部血运的影响。在三踝骨折固定顺序方面，我们认为后踝骨折块多存在肉芽组织、血块等，这些都易影响复位，应按照后踝、外踝、内踝的顺序进行固定。

手术治疗踝关节骨折优点在于能够达到解剖学复位，有利于早期功能锻炼，同时能够修复损伤韧带以及其他合并症。本组资料显示，在治疗Ⅲ度踝关节骨折时，手术治疗疗效略高于保守治疗，治疗Ⅳ度踝关节骨折时疗效差别并不明显。住院天数对比手术组显著高于保守治疗组，表明手术治疗能够让患者早期恢复，并可以让患者早期行术后康复治疗。在临床疗效相近情况下，这样可以显著减轻患者的经济负担，更加有利于提高患者生活质量及关节功能的恢复。术后2组患者进行随访，都并发创伤性关节炎，表明对于踝关节骨折而言，手术治疗及保守治疗预后是相似的，两者均能达到优良的治疗效果。因此，在临床上可根据患者具体情况实施具体的治疗方案。

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