联合神经阻滞麻醉在髋关节置换术中的应用

李俊凯，刘 旭，朱云章 (沈阳市骨科医院麻醉科，辽宁沈阳 110044)

髋关节置换手术一般可于传统的全麻、椎管内阻滞麻醉下完成手术。但少数患有严重的心肺疾病、高龄脊柱病理骨折等问题，不适于椎管内阻滞或椎管内穿刺失败，如何解决此类患者手术的麻醉，给临床麻醉提出了新的课题。我院2010年以来开展下肢腰丛、坐骨神经、L1～L2椎旁神经联合阻滞麻醉，有效地解决了这一问题，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

进入本组的患者共6例，全部为ASAⅢ级，年龄76～83岁，体质量(64.5±11.3)kg，男2例，女4例。重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例，肺部感染1例。其中合并腰椎压缩性骨折1例，脊柱侧弯3例，X线报告腰椎骨质增生改变2例，均不同程度合并有高血压、糖尿病、冠心病，脑栓塞，陈旧心梗等严重疾病。入院诊断为股骨颈头下型骨折，拟施行人工髋关节置换术。其中5例患者尝试椎管内麻醉均因严重骨质增生或严重脊柱侧弯而失败，另外1例患者合并穿刺部位腰椎压缩性骨折，直接进入本组联合阻滞麻醉。

1.2 麻醉方法

患者取健侧卧位，健肢略伸直，患肢屈髋45°，屈膝90°。采用Stimuplex-HNS11型神经刺激器和Pajnuk-21G100mm神经刺激针先行后路腰丛、坐骨神经阻滞。腰丛定位于两侧髂嵴最高点连线与棘突连线正中线交点，向术侧旁开4～5 cm，作为腰丛阻滞穿刺点。坐骨神经定位于髂后上棘与股骨大转子连线中点的中垂线下5 cm略靠近臀大肌外缘处为穿刺点。药物为0.5%罗哌卡因225 mg(45 mL)。神经刺激器起始电流1 mA、2 Hz，诱发股四头肌和腓肠肌收缩引起足背屈或跖屈，再将针尖调整至电流0.3～0.5 mA时肌肉有收缩反应，0.15 mA时肌肉收缩消失，表明针尖接近腰丛或坐骨神经，但未伤及神经。此时回抽无血及脑脊液后即注入麻药5 mL，1 min后确认无局麻药毒性反应，再将电流上调至1 mA无肌肉收缩反应，说明阻滞位置正确，继续分次缓慢注入药物于腰丛处15 mL，坐骨神经处10 mL。L1～L2椎旁神经阻滞定位于L1、L2棘突向患侧旁开2.5 cm处为穿刺点，进针寻找上一椎体的横突，然后调整针尖滑过横突进针约1～1.5 cm，回抽无血无脑脊液后给予余下药物，两点各5 mL。术中酌情分次辅助小剂量咪唑安定镇静。如遇阻滞不全，另外小剂量静脉泵注丙泊酚增强麻醉效果。

1.3 监测指标

记录感觉阻滞起效维持时间、运动阻滞起效与恢复时间;记录术中、术后的不良反应;记录入室(T1)、给予咪唑安定与芬太尼后(T2)、阻滞完毕(T3)、手术开始(T4)、手术30 min(T5)、术毕(T6)时 SBP、DBP、HR 与 SpO2。

2 结果

感觉阻滞起效时间(7.4±2.2)min;感觉阻滞维持时间(12.4 ±1.3)h;运动阻滞起效时间(8.3 ±0.8)min;运动阻滞恢复时间(9.6±2.2)h。全部患者面罩吸氧后SpO2均好转上升，T2～T6时SpO2明显高于T1时(P＜0.05);酌情给予咪唑安定与芬太尼镇静镇痛后，T2～T6时SBP、DBP、HR低于T1时(P＜0.05)，但均平稳波动在接受范围内。术中其余各点T2～T6时SBP、DBP、HR无显著波动(P＞0.05)，见表1。本组1例患者处理髋臼时疼痛，给予丙泊酚50 mg缓慢静注入睡，继以2 mg·kg﹣1·h﹣1小剂量泵注并维持到髋臼固定处理完毕后停药，自然清醒顺利完成手术。其余各例麻醉效果满意。本组术中无局麻药物中毒、循环大幅波动、呼吸严重抑制等并发症。病人均满意所接受的麻醉。

表1 患者术中各点SBP、DBP(mmHg)、HR(次/分)、SpO2变化的比较()

表1 患者术中各点SBP、DBP(mmHg)、HR(次/分)、SpO2变化的比较()

*:与 T1比较，P ＜0.05

3 讨论

与其他的麻醉方法相比，外周神经阻滞对全身影响小，麻醉禁忌症及并发症相对较少，因此对于维持循环稳定具有重要意义的病人如年老、有心血管疾患的病人选择外周神经阻滞麻醉方式更为适宜［1-2］。同时药物的选择上罗哌卡因对心脏与中枢神经系统毒性低，可更加安全应用于神经阻滞麻醉。众所周知，腰丛由T12前支的一部分、L1～L3前支和L4前支的一部分组成，髋关节神经支配90%以上可由单纯后路腰丛所阻滞，但分布于髋关节囊的后外侧的臀上神经，由L1～L3的后外侧支组成［3-4］，这也是髋关节手术单纯后路腰丛阻滞不完善的原因。只有通过对L1～L2水平出椎间孔附近的脊神经进行阻滞，才可以较完善的阻滞到髋部手术所需的神经。

本组患者均为老年重患，合并严重心肺并发症，如施行全麻，术后势必加重原已严重受损的肺功能，或致延长ICU停留时间被迫接受呼吸机治疗，所以患者与家属强烈反对气管插管全麻。尝试椎管内麻醉又均因并发的严重的脊柱问题而失败，从而入组选用罗哌卡因后路腰丛、坐骨神经、L1～L2椎旁神经联合阻滞麻醉。全部病例在适当的镇静与小剂量静脉麻醉复合下均可满意完成手术，术中生命体征平稳，术后未出现并发症，术者与患者均满意接受。综上所述，临床上选用后路腰丛、坐骨神经、L1～L2椎旁神经联合阻滞麻醉在一些特殊的严重心肺疾病患者的髋部手术中，不宜施行全麻同时椎管内阻滞又失败时有其一定价值，值得探讨。

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