抗菌药物专项整治对武汉地区2011年各季度抗菌药物应用的影响

李 娟，李喜平，张程亮，刘 东（华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，湖北 武汉 430030）

抗菌药物使用和病原菌耐药一直是人类面临的两大难题，而抗菌药物滥用是引起耐药性的最主要原因[1]。国家卫生部于2011年4月和8月分别下发《关于征求抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）意见的函》（卫医政疗便函[2011]75号）和《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），对全国各级各类医疗机构抗菌药物临床应用进行专项整治，旨在优化和规范我国抗菌药物临床应用管理和结构，提高临床应用水平，有效遏制抗菌药物耐药。为深入分析整治活动对抗菌药物在武汉市样本医院中使用变化情况，笔者对2011年各季度抗菌药物使用情况进行统计分析，以期了解整治活动在武汉地区的执行力度及成果进展，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于上海地区长江流域医院用药信息所提供的武汉地区32家入网医院2011年各季度全身用和局部应用抗菌药物使用的出库数据（包括药品名称、生产厂家、规格、数量、零售价），对其加以整理、分类及分析。32家医院包括21家三级医院、9家二级医院、2家一级医院。

1.2 方法

参照WHO推荐的限定日剂量（DDD），依据《新编药物学》[2]（第17版）和药品说明书，以及结合临床药物使用经验，综合确定全身用抗菌药物的DDD值，局部用抗菌药物只统计销售金额。按全身用抗菌药物通用名统计各季度各药物销售金额、用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）。其中，DDDs = 药物年销售总量/DDD值，DDDs值越大，说明病人使用该药的次数越多[3]。DDC = 某药年销售金额/该药DDDs，DDC代表了某药物费用社会价格平均水平，其值越大，表明该药物价格越高。特殊使用抗菌药物使用量占抗菌药物使用量百分率 = 抗菌药物特殊品种使用量（累计DDDs）/同期抗菌药物使用量（累计DDDs），该比值可衡量特殊使用抗菌药物使用的规范程度。所有的数据使用Excel 2003办公软件进行统计处理和分析。

2 结果

2.1 抗感染药物购入金额总体分析

武汉地区医院2011年各季度抗菌药物总金额分别为39 687.31、39 335.32、36 964.83、34 980.01万元，全身用抗菌药物总金额分别为39 067.25、38 563.93、36 049.90、34 250.46万元，各季度全身用抗菌药物总金额分别同比下降9.26%，6.07%，4.95%。由此可知，全身用抗菌药物占据主要的抗菌药物市场，外用抗菌药物市场份额较低。从一季度到四季度，全身用抗菌药物和局部用抗菌药物购入总金额都呈现不同程度的减少，但全身用抗菌药物总金额减少更为显著。

2.2 各季度抗菌药物销售金额统计

总体而言，武汉地区一至四季度抗菌药物总品种依次为151、148、141、134种，相应规格依次为549、509、548、578个，品种呈减少的趋势，规格在三四季度有所增加。所有抗菌药物的DDDs值一至四季度分别为621.83、589.57、565.87和547.73万日。各季度使用的抗菌药物销售金额排名前20位见表1。由表1可知，各季度使用抗菌药物销售金额排名前20位主要都是β-内酰胺类及其加酶抑制剂复方制剂，品种无较大变化，但位序波动较大；一、二季度特殊使用类别抗菌药物品种各有8种（头孢地嗪、头孢甲肟、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、夫西地酸、阿莫西林/氟氯西林），三、四季度品种分别降至6种和5种。前两季度头孢地嗪销售金额居首位，但后两季度被第二代头孢菌素头孢孟多、头孢唑啉替代；头孢甲肟销售金额从一季度第4位降至四季度第14位，降势显著。

2.3 各季度抗菌药物DDDs、DDC值统计

2011年一至四季度抗菌药物总DDDs依次为621.83、589.57、565.87、547.73万日，呈减少趋势。各季度使用前20位的抗菌药物DDDs、DDC及其比例见表2。由表2可知，广谱抗菌药物头孢地嗪DDDs逐季递减；有三种大环内酯类药物罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素DDDs进入前20位；前两季度有三种特殊使用类抗菌药物（头孢地嗪、头孢甲肟、加替沙星）DDDs排序位居前列，但后两季度减至两种且DDDs退至10位后。总体而言，DDDs排名前20位的抗菌药物中，除少数β-内酰胺类抗菌药物如头孢地嗪、头孢甲肟、氨曲南、头孢唑啉等DDC较高外，其余都较适中。进入前20位的还有广谱抗厌氧菌药物奥硝唑、甲硝唑，抗支原体、衣原体感染药物四环素，抗真菌感染药物伊曲康唑。

2.4 各季度主要类别抗菌药物的DDDs、DDC值统计

各季度主要类别抗菌药物的DDDs、DDC值见表3。由表3可知，氨基糖苷类抗菌药物的DDDs在第二季度至第四季度呈现一个高峰，相应DDC值却呈现一个低谷。

2 .5 各季度限制使用类抗菌药物统计

2011年一至四季度非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物的使用量占抗菌药物使用量百分率分别为：非限制使用（44.58%、40.37%、50.59%、48.30%），限制使用（34.78%、34.58%、36.41%、36.60%），特殊使用（20.64%、25.05%、13.00%、15.10%）。可见，临床上主要使用非限制使用、限制使用类别抗菌药物，使用量百分率都较高，尤其在三、四季度，持续维持在较高水平；特殊使用抗菌药物前两季度都高于20%，但之后两季度降势显著。

3 讨论

《办法》规定，三级医院的抗菌药物品种不得超过50种，二级医院不得超过35种。总体而言，武汉地区全身用抗菌药物总销售金额逐季降低，说明整顿措施对抗菌药物滥用起到一定程度的遏制。另外，各季度抗菌药物品规总数呈逐季减少的趋势，可能是因为《办法》出台后，各级医院着手重新考虑并遴选抗菌药物招标目录，淘汰掉部分抗菌药物品种。

目前全球关注较多的耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱酶（ESBLs）大肠杆菌等，这些耐药菌的出现给临床处方带来巨大挑战[4]。调查表明，欧洲MRSA发生率极低，我国的MRSA发生率近年也开始下降，但据中国CHNET监测显示，近年来武汉地区各种细菌尤其是MRSA耐药发生率异常突出，医院感染控制的难度加大[4]；院内感染多为肠杆菌科，大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染占66.1%[5]，主要运用广谱三代头孢治疗，但SMART（2002 - 2009年）监测报告显示，由于产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性持续增加，不得不选择更超广谱头霉素类、碳青霉烯类、或加酶抑制剂[6]，而这又增加了病原菌更广泛耐药的风险。抗菌药物合理应用原则上应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征，尽量避免使用广谱、超广谱抗菌药物[7]。《办法》显著扩大了大多属于三代头孢和氟喹诺酮类在特殊使用级别抗菌药物品种范围。本文统计结果显示，一、二季度分别有三种特殊使用级抗菌药物（头孢地嗪、头孢甲肟、加替沙星），三、四季度减至两种并且相应DDDs排序均有不同程度的降低。以头孢地嗪为例，其DDDs由一、二季度的26.92、26.49万日降至三、四季度的15.66、14.55万日，降幅将近一半。另外，各季度抗菌药物总DDDs逐季减少，特殊使用抗菌药物使用率前两季度都高于20%，但之后两季度显著降低。说明《办法》的出台实施，对这些易耐药并受到严格控制的三代头孢、氟喹诺酮类抗菌药物滥用情况起到了积极的遏制作用。

表1 2011年各季度销售金额（万元）前20位的抗菌药物构成比（%）Tab 1 Consumption sum (ten thousand yuan) and proportions (%) of the first twenty antimicrobial agents each quarter in 2011

《办法》强调建立抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，SMART（2002 - 2009年）监测报告显示，虽然细菌对氟喹诺酮类耐药率加剧，但左氧氟沙星对肺炎链球菌敏感性高[8]，并且不良反应发生率低。本次统计结果显示，左氧氟沙星DDDs各季度稳居前五位，DDC也较适中，说明左氧氟沙星仍有重要的应用价值。DDDs排序进入前20位的还有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素，这三种大环内酯类都属于湖北省基本药物中标目录品种，疗效确切、性价比高，值得医务人员推荐使用。

表2 2011年各季度DDDs（万日）排序前20位的抗菌药物构成比（%）Tab 2 DDDs (ten thousand days) and proportions (%) of the first twenties antimicrobial agents each quarter in 2011

表3 2011年各季度主要类别抗菌药物DDDs（万日）、DDC（元）及比例（%）Tab 3 DDDs(ten thousand days), DDC (yuan) and proportions(%) of the major sorts' antimicrobial agents each quarter in 2011

综上可知，实施《办法》后，各季度武汉地区抗菌药物销售金额、品规、总DDDs逐渐减少，特殊使用级抗菌药物使用品种有所减少，滥用现象得到积极改善，但成果还不是很突出，需要医疗卫生事业单位继续严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》和《办法》相关法律法规，落实推进抗菌药物临床应用分级管理目录遴选和实施，加强医院感染的管理和控制，根据感染菌特征和抗生素特点制定合理用药方案。

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