三叉神经微血管减压术后脑脊液鼻漏的治疗和预防

汪 璟，鲁晓杰，苗增利，王 清，陈开来

（南京医科大学附属无锡市第二人民医院神经外科，江苏无锡 214002）

原发性三叉神经痛是常见的一种神经外科疾病，是一种位于三叉神经分布区域内反复发作的阵发性剧痛，分为原发性（特发性）和继发性（症状性）两种［1］。它以严重的面部发作性疼痛为主要表现，严重影响了患者的生存质量。目前，认为大多数原发性三叉神经痛是由于微血管压迫三叉神经感觉根入脑干段所造成［2］，小脑上动脉、椎动脉、小脑前下动脉、基底动脉及某些小静脉等均可成为责任血管［3］。基于这一学说，近年来，神经微血管减压术（microvascular decompression，MVD）已成为治疗三叉神经痛的安全、有效的手术方式［4］。然而，术后出现的一些并发症却影响了手术的效果，延长了患者的住院时间，MVD术后脑脊液鼻漏就是其中之一，发生率在2.17%左右［4］。本文报道了150例三叉神经病患者，对其行 MVD术后发生脑脊液鼻漏的病例进行了分析，总结其治疗和预防的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年11月共收治150例三叉神经痛患者行 MVD，其中男72例，女78例，年龄37～89岁。150例患者均口服卡马西平治疗效果不佳或出现明显药物反应。所有患者在术前行MRI检查排除颅内占位，同时采用磁共振断层血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）评估临近血管是否对三叉神经进行压迫。在此类序列图像中，神经和血管呈低信号，与高信号的脑脊液可获得很高的对比度［5］。术后第1天常规行颅脑CT平扫检查，了解术区有无出血，皮下有无积液等情况。

1.2 MVD方法 手术均采用患侧发际乳突内侧弧形切口，长约3cm，磨除直径约2cm的骨窗，充分暴露横窦-乙状窦交汇处，被打开的乳突气房用骨蜡加以封填。紧邻横窦-乙状窦打开硬膜，充分放出脑脊液，待脑压下降后寻找并明确压迫、骚扰三叉神经的责任血管，用Teflon将其与相关血管隔开。原位缝合脑膜，用自体筋膜及EC耳胶修补缺损处，分层缝合肌肉、皮肤。

2 结 果

150例三叉神经痛患者中术后4例出现脑脊液鼻漏，4例均在术后3d出现，最长1例在术后10d出现。4例患者均采用腰池持续引流，取半卧位，伤口行加压包扎。其中1例在发现术后脑脊液鼻漏后立即行原切口进入，术中发现原封堵被打开气房之骨蜡部分松动，硬膜缝合处有脑脊液渗漏，予以乳突气房重新骨蜡封填并修补脑膜脑脊液渗漏处，术后予以腰池持续引流。4例患者均在治疗1周后脑脊液鼻漏停止，随访1个月无复发。

4例患者术后颅脑CT均发现乳突气房气化明显并多个气房被打开，见图1。

图1 MVD术后CT（骨窗）

3 讨 论

三叉神经痛的发病率为3／10万～5／10万［6］，MVD的目的在解除受压的神经不再受压迫，虽然临床有较多复发病例，但该法仍被认为是目前治疗三叉神经痛最为安全、有效的治疗方法［7］，并逐渐成为神经外科医生的首选治疗方法。而在同时，尽可能地减少并发症的发生，提高手术效果也越来越得到神经外科医生的重视。脑脊液鼻漏是MVD术后常见的并发症之一，并可能引起严重的中枢神经系统感染，从而产生严重后果［8］。MVD术后脑脊液鼻漏因其特殊性也被很多神经外科医生所认识和重视，作者认为导致出现脑脊液鼻漏的原因有以下几点：（1）由于术中需尽可能暴露乙状窦边缘而要咬除乳突骨质，而不可避免地打开乳突气房，对于乳突气化明显的患者更加明显；（2）因采用了微创显微技术，骨窗较局限，脑膜打开面积也较小，故大多数情况下均采用原位缝合脑膜，加之在打开脑膜前进行了脑膜悬吊，故脑膜缝合张力较大，甚至出现脑膜撕裂，在缝合后脑脊液仍可能通过缝合脑膜处时留有的针眼或较小的硬膜撕裂处或筋膜与脑膜裂口医用EC耳脑胶未充分粘着处渗出，Miller等［9］也得出类似结论。

对于出现MVD术后脑脊液鼻漏的患者作者采用了腰池持续引流，尽量采用半卧位或头部抬高位，严禁填塞或冲洗鼻腔，防止逆行感染，保持大便通畅，避免用力打喷嚏、咳嗽能引起颅内压增高的因素［10］，伤口行加压包扎的方法，取得了较好的效果，无一例出现颅内感染。但作者仍认为术后需密切关注患者鼻腔、耳及伤口漏液等情况，一旦发现应及时早期行腰池引流，减少脑脊液从脑膜渗出，同时予以伤口加压包扎，促进肌肉等软组织生长覆盖在硬膜表面，自然封闭脑膜漏口。若腰池引流后仍未见明显好转的则需行手术修补。本组患者中1例行手术修补，术中发现原封填乳突气房处的骨蜡已松动，作者认为骨蜡封填乳突气房在咬除乳突骨质时进行，之后的悬吊硬膜、冲洗术野等操作均可能使部分骨蜡松动而导致乳突气房与外相通，继而脑脊液进入气房并通过咽鼓管而从鼻腔流出，张海等［11］也有同样的观点。手术予以再次封填乳突气房后鼻漏停止。

作者认为MVD术后脑脊液鼻漏关键在预防，术中修补脑膜时若原位缝合困难可取人工脑膜进行加固、密封。李宁等［12］在修补脑膜时使用人工脑膜预防脑脊液漏并取得不错效果。本研究未采用此种方法，而是使用自体筋膜修补原位缝合脑膜不严密处，自体筋膜与人工脑膜相比有其自身的一些优点：（1）自体筋膜无异物反应，大大降低了异物源性排异反应及颅内感染；（2）自体筋膜质地柔软，顺应性、柔软性均较好，在使用EC医用耳脑胶时能很好地覆盖及黏附在脑膜缝合不严密处从而达到一种较满意的密闭效果。对于乳突气房在咬除骨质时进行第一次骨蜡封填，在脑膜修补完成，术野冲洗过后骨蜡再次封填乳突气房，避免冲洗等操作导致骨蜡松动，Mrak等［4］在手术操作中也注意到了这个细节，作者在采用此种方法后未再出现脑脊液鼻漏。若术后出现了脑脊液鼻漏，早期采用腰池持续引流，取半卧位，伤口行加压包扎，大部分患者能痊愈。

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