98例老年桡骨远端C型骨折内、外固定治疗效果评价

刘广东，阚世廉

（1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津骨科医院手外科，天津 300211）

随着社会人口老龄化的加剧，骨质疏松患者的不断增多，老年桡骨远端骨折的发生也呈逐年增加趋势［1-2］。对于桡骨远端骨折的手术治疗，目前应用较多的是采用切开复位掌侧锁定钢板固定或闭合复位外固定架治疗，临床报道两种治疗方式各有其优势。然而，对于老年患者而言，比较桡骨远端骨折外固定架与掌侧锁定钢板治疗临床疗效的报道并不多，为此，作者实施了一项临床回顾性对照研究，以考察掌侧锁定钢板与外固定架治疗老年桡骨远端C型骨折的早期临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2008年1月至2010年12月因桡骨远端C型骨折接受手术治疗的98例（98侧）老年患者的病例资料。根据手术方式不同，将患者分为两组。Ⅰ组接受切开复位掌侧锁定钢板固定治疗，共50例，其中男22例，女28例；年龄60～75岁，平均67.5岁；平均体质量指数为（26.5±4.2）kg／m2；左侧12例，右侧38例；根据骨折的 AO分型，C2型骨折15例，C3型骨折35例。Ⅱ组接受闭合复位外固定架治疗，共48例，其中男20例，女28例；年龄67～72岁，平均69.5岁；平均体质量指数为（25.2±3.9）kg／m2；左侧12例，右侧36例；根据骨折的AO分型，C2型骨折10例，C3型骨折38例。两组均无开放性骨折患者。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 Ⅰ组病例采用腕掌侧入路，深层显露后，将桡侧腕屈肌和桡动脉牵开，纵行切开、剥离旋前方肌，暴露骨折断端，骨折复位后掌侧锁定钢板、螺钉固定。术后腕部功能位石膏固定6周，6周后取下石膏进行功能锻炼。Ⅱ组病例首先在第二掌骨及桡骨近骨折端穿入固定针，之后在牵引下对骨折端进行闭合复位，纠正骨折重叠、侧方及旋转移位，部分病例经皮置入科氏针以维持复位稳定。术中X线透视检查骨折端对线、对位及固定针置入位置。术后6周取下外固定架进行功能锻炼。

1.3 评估方法 分别于术前，术后6周、3个月、6个月、12个月对患者临床及影像学资料进行随访。通过X线影像学工作站测量软件在患肢正侧位X图像上测量每例患者的掌倾角、尺偏角，应用臂-肩-手功能障碍评分（disabilities of the arm，shoulder and hand scores，DASH）和患者自行评价量表评分（patient-rated wrist evaluation，PRWE）评估患者手术的临床疗效［3-4］。应用握力测试计测量患侧手的握力，计算患侧握力恢复的百分比，评估腕关节屈伸活动度及术后并发症等。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行数据的统计学处理。计量数据以表示，计数资料以率表示，采用Student t检验或成组四格表χ2检验进行组间比较，检验水准均取双侧α=0.05。

2 结 果

两组患者均获得为期12个月的随访。末次随访时，影像学评估结果表明，所有病例骨折均获骨性愈合（外固定架及掌侧锁定钢板固定的典型病例见图1、2）。所有随访期内，患者的掌倾角及尺偏角组间差异无统计学意义（P＞0.05），具体数据结果见表1、2。腕关节屈伸活动度及握力测试结果组间差异无统计学意义（P＞0.05），两组病例腕关节屈伸度及握力的术后恢复情况见图3、4。临床评估结果表明，在DASH及PRWE方面，在各个随访时间点上组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见图5、6。

表1 两组术后不同时间点掌倾角测量结果（，°）

表1 两组术后不同时间点掌倾角测量结果（，°）

组别 n 6周 3个月 6个月 12 50 8.3±3.6 8.1±3.4 8.1±3.6 8.0±3.0Ⅱ组 48 8.2±3.9 8.0±4.2 8.0±4.3 8.0±4.4 t-0.276 -0.292 -0.301 -0.221 P个月Ⅰ组0.211 0.381 0.236 0.196

表2 两组术后不同时间点尺偏角测量结果（，°）

表2 两组术后不同时间点尺偏角测量结果（，°）

组别 n 6周 3个月 6个月 12 50 15.8±7.3 15.4±6.8 15.2±6.4 15.2±6.9Ⅱ组 48 14.9±8.6 14.6±8.2 13.9±8.6 13.6±8.0 t 0.456 0.545 0.338 0.613 P个月Ⅰ组0.682 0.671 0.542 0.185

图1 典型病例1影像

图2 典型病例2影像

图3 两组患者术后各时间点握力测试结果

图4 两组患者术后各时间点腕关节屈伸活动度测量结果

图5 两组各时间点DASH结果

图6 两组各时间点PRWE结果

在并发症发生方面，Ⅰ组中1例（2%）患者术后6周取下石膏行功能锻炼后出现肌腱刺激症状，12个月后骨折愈合，取出内固定物后症状缓解；1例（2%）于术后7d内出现切口部位红肿，给予局部处理后炎症反应得以控制，伤口愈合良好。Ⅱ组中9例患者（18.8%）在术后2周内出现固定针道的炎症反应，其中8例（16.7%）刮取局部分泌物培养，未见细菌生长，经换药处理，炎症反应得以控制，另1例（2.1%）刮取局部分泌物沙雷菌培养阳性，并出现深部感染，更换为石膏固定，给予切开引流、感染灶清理，并给予静脉抗菌药物，最终感染得以控制，骨折畸形愈合。在并发症发生率方面，组间差异有统计学意义（χ2=5.347，P=0.021），Ⅰ组显著低于Ⅱ组。

3 讨 论

桡骨远端骨折在上肢骨折中最为常见［5］，对其有多种治疗方式可供选择，目前临床报道较多的是采用切开复位掌侧锁定钢板固定或闭合复位外固定架治疗。由于老年患者骨密度降低，桡骨远端骨折发生后，骨折断端往往粉碎严重，因此以C型骨折最为常见，采用切开复位掌侧锁定钢板固定有利于该部位骨折的解剖重建［6］，另外，锁定钢板结构对骨质的把持力更佳，因此预期骨折复位丢失的概率更低［7-8］。但锁定钢板固定需要对骨折断端实施切开手术，因此对患者的创伤较大，治疗费用也会增加。为此，有些临床医生建议采用闭合复位外固定架治疗老年患者的桡骨远端骨折［9］，闭合复位外固定架结合经皮置入科氏针辅助维持骨折复位，既有利于桡骨长度的恢复，也维持骨折复位及断端的固定稳定，同时，其相对于切开复位手术创伤也较小，因此有利于骨折的愈合。

最近，Jeudy等［10］实施了1项随机对照研究，对切开复位掌侧锁定钢板固定与闭合复位外固定架治疗桡骨远端复杂骨折的临床效果进行了比较。该研究中，患者的平均年龄均超过60岁，最终研究结果表明，尽管外固定架与掌侧锁定钢板固定在骨折复位质量及复位的稳定性方面无显著差别，但相比外固定架治疗，钢板固定组在整个随访期内的握力恢复更好，术后6个月的Cooney改良Green和O′Brien评分也更佳。这一临床对比研究结果显示，两组患者在术后的骨折复位、握力及关节活动度恢复以及临床评分方面均无显著差别，外固定架治疗组只有1例患者因感染导致外固定架拆除，进而引起骨折复位丢失，畸形愈合。

Abramo等［11］研究结果表明，在桡骨远端骨折的手术治疗中，外固定架治疗与切开复位钢板固定在其手术后1年的任何随访时间点上DASH均未表现出显著差别。本研究结果与其一致，除了DASH。在12个月的随访中，PRWE也表现出组间差异，无论外固定架治疗，还是切开复位掌侧钢锁定板固定治疗，在老年桡骨远端C型骨折的治疗中均可取得良好的临床效果。

对于术后并发症，以往文献报道认为［12］，桡骨远端骨折钢板固定的肌腱并发症较多，而外固定架手术容易出现伤口并发症。在本研究中似乎也看到了类似结果，Ⅰ组中有1例患者在术后出现肌腱刺激症状，1例出现伤口并发症；而Ⅱ组尽管未出现肌腱并发症病例，但术后有9例患者发生了伤口并发症，严重的1例患者甚至发生深部感染导致固定失效，Ⅱ组术后并发症发生率高达18.8%，明显高于Ⅰ组（4.0%），P＜0.05。

综上所述，在老年桡骨远端C型骨折的手术治疗中，外固定架治疗与掌侧锁定钢板固定治疗均可取得良好的临床效果，二者的早期临床评估结果基本相同，但外固定架治疗的并发症发生率更高。

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