体外循环术后应激性高血糖的护理对策

朱晓红 龚仁蓉

（四川大学华西医院胸心血管外科，四川 成 都610041）

临床中患者术前高血糖容易引起关注，但术后应激性的高血糖往往容易被忽视。术后应激性的高血糖如不及时处理，对机体会造成极大的危害。高血糖易发生电解质紊乱、感染、呼吸功能不全、脑及神经损伤，严重时引起多器官功能衰竭甚至死亡［1－3］，心脏手术患者术后应激性高血糖还会造成心律紊乱，伤口感染，带机时间延长，呼吸系统的并发症，对心脏造成严重打击，对患者的预后产生不良影响［4］。现将我院120例体外循环术后应激性高血糖患者的护理对策总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者120例，其中，男55例，女65例，平均年龄（45±3.55）岁，术前诊断风湿性心脏病单瓣损害80例；冠心病10例；联合瓣膜损害30例。术前心功能：2级45例，3级56例，4级19例，所有患者既往无糖尿病史，术前空腹血糖（4.5±0.25）mmol/L，均在正常范围内，术前肝、肾功能均正常。

1.2 手术情况 本组患者均在我院手术室常规全麻，体外循环常规采用中度低温，采用无糖预充液的条件下手术；其中二尖瓣置换70例，二尖瓣主动脉瓣置换30例，主动脉瓣置换10例，冠状动脉搭桥术10例。体外循环时间（112.75±43.26）min，升主动脉阻断时间（69.92±26.35）min，循环不平稳1例。

1.3 监测方法 体外循环患者均于术后回到监护室，30min待生命体征稳定后，查血气分析时监测血糖（为减少患者穿刺的痛苦，采集动脉血），2h测一次动脉血血糖，当血糖大于10mmol/L时，则根据医嘱给予相应的护理措施。60例患者随机分成观察组和对照组，观察组60例为普通胰岛素1U/h开始静脉泵入治疗，并根据血糖变化调整胰岛素泵入量，对照组60例为常规皮下注射普通胰岛素，开始剂量为8U皮下注射，并根据血糖变化调整胰岛素皮下注射量，以后每1h监测动脉血血糖。当血糖降至8mmol/L，则2h测1次，直至血糖降至8mmol/L以下，则 4h测1 次，直至达 6～8mmol/L，连续监测48h，如无反弹，方可停止监测血糖。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS软件进行处理，均以（±s）表示，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者观察指标比较(±s）

表1 两组患者观察指标比较(±s）

组别血糖控制在6～8mmol/L所需时间（h）纠正代谢性酸中毒所用胰岛素量（U）气管插管时间（h）观察组4±0.55 5 8±0.65对照组 8±0.65 10 12±0.45 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 高血糖持续状态引起的危害 机体处于高血糖状态时，致组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱，组织和细胞脱水更易造成脑细胞损伤，白细胞超化和吞噬能力下降，使细胞免疫功能受损，易发生感染，淋巴细胞转化率降低，肉芽组织形成减少，影响切口的愈合。高血糖可使二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全，严重高血糖可导致机体高渗透性非酮性昏迷和酮症酸中毒。对于心脏手术患者，可造成心律紊乱，伤口感染，带机时间延长，呼吸系统的相关并发症，对患者的预后产生不良的影响［4］。

3.2 术后应激性高血糖的主要原因 通过临床观察，心脏体外循环术后的患者出现应激反应常表现为：高血糖、低血钾、代谢性酸中毒、低血压、心率快等。在心脏手术期间，由于麻醉、创伤、低温、血液稀释等刺激因素，对机体造成强烈的刺激，以致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗，使血糖显著增高［4－5］。手术的疼痛刺激、循环不稳定、呼吸机的使用、患者精神烦躁不安、发热等因素，均易导致血糖升高。本研究显示：2例术后血糖大于18mmol/L且持续不降的患者，术前心功能差，均为4级；手术转机时间和主动脉阻断时间长；术后出现低心排，应用较大肾上腺素，多巴胺等血管活性药物维持血压，机体处于持续应激状态，因多数血管活性药物均有升高血糖机制，故出现胰岛素抵抗，胰岛素治疗效果差。术后血糖浓度持续高水平、且胰岛素难以控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和预后提供了有力的依据。2例患者由于术后循环不稳定，血压忽高忽低波动较大，通过改善心功能，控制血压和胰岛素的泵入治疗后，血糖降至10mmol/L以下。

3.3 静脉泵入胰岛素的优势 （1）经静脉泵入胰岛素能够较平稳地控制血糖，我们可根据血糖的值，对照胰岛素用量表来调节胰岛素的泵入量；（2）能间接地指导监护室医生的用药；（3）操作简单，方便。经静脉泵入胰岛素，可减少临床护士的工作量，配制好的胰岛素通过微量泵泵入，护士只需定时检测血糖并在微量泵上调节胰岛素的泵入量即可；（4）可控性好，不易反弹。应激性高血糖很多时候在几个小时内呈现持续状态，如单纯的皮下注射胰岛素控制血糖效果欠佳或者仅能短暂降低血糖，血糖易反弹而再次升高，而经静脉持续泵入胰岛素相对易调节，可随时根据血糖指标调整胰岛素用量，可控性好，且控制血糖平稳，不易反弹。

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