排粪造影对功能性便秘的诊断价值

2013-09-21王闯

当代医学 2013年27期

王闯

功能性便秘是指无肠道组织和其他周围组织的器质性病变，由于未明确的原因影响导致肠道正常排便生理功能发生变化，不能规律性将粪便排出体外而发生的一类便秘。针对直肠肛管部的检查手段有钡灌肠、气钡双重造影、瘘管造影、CT、MRI、内镜检查等形态学检查方法[1-2]。排粪造影是一种基于X线检查的新方法，近年来开始用于诊断功能性梗阻所致的便秘[3]。本研究主要探讨排粪造影法对功能性便秘的诊断价值，以期为临床治疗功能性便秘提供更加有效的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集于本院行排粪造影检查的患者139例，其中女130例，男9例；年龄23～68岁。患者均存在不同程度的排便困难、排便不尽、肛门坠胀、排便时会阴及腰骶疼痛等症状，病史长短不一，1.5～45年，其中45例患者有便血史。

1.2 检查方法检查前 1～2h清洁灌肠2次，以清洁肠道。检查时，采用150%～200%(W/V)硫酸钡混悬液300～400mL行常规钡剂灌肠，嘱患者侧坐于检查用坐便桶，双股骨重叠，呈与身体大于90°角，以显示耻骨联合。使用GE Precision RXi专用数字造影机在透视下观察。造影前训练患者做好静坐、提肛(肛门紧闭上提)、力排(用力排粪，开大肛门)动作，连续摄取包括耻骨联合、骶尾椎和肛管等部位的静坐、提肛、力排及黏膜像。

1.3 测量指标与诊断标准排粪造影检查过程中，采集静坐像、提肛像、力排像及黏膜像实测数据，进行诊断分析。

排粪造影的具体测量指标及诊断标准[4]包括：（1）肛直角：肛管轴线与拟合的直肠轴线相交所形成的后位开放角度，正常静坐时（101.9±16.4）°，力排时（120.2±16.7)°。异常情况下，力排时肛直角增大可小于 2l.27°（I度），不增大（II度），或者变小（III度）。（2）肛上距：耻骨联合与尾骨尖的连线形成耻尾线，相当于盆底位置。肛管、直肠轴线交点至耻尾线的垂直距离称为肛上距。正常情况下，男性静坐时(11.7±9.1)mm，力排时(23.0±13.6)mm；女性静坐时(15.00±10.02)mm，力排时(32.8±13.3)mm。男性肛上距≥31mm，女性肛上距≥36mm视为会阴下降。（3）直肠前突深度：直肠突出形成的弧形最顶部的切线与直肠突出起始部之间连线的长度为直肠前突深度，该深度大于6mm为直肠前突，5～6mm为轻度前突，16～30mm为中度前突，大于31mm为重度前突。（4）乙耻距：乙状结肠最低点到耻尾线的垂直距离，该参数在正常力排时为负值，参数正值时为内脏下垂。（5）骶直距：第3骶椎到直肠后缘的距离，该距离正常情况下不超过20mm，超过即诊断为骶直分离。（6）直肠内脱垂/套叠深度：力排像时，直肠下段前壁或后壁出现内折，增粗和松弛的直肠黏膜向下伸入直肠或肛管上部，形成的壁缘羽毛状凹陷改变。脱垂/套叠严重时，全环增粗和松弛的直肠黏膜脱入可导致直肠壶腹部呈细管状狭窄。通过测量内折部位最高点至最深点的垂直距离进行诊断，诊断分级为：I度（小于 1.5cm），II度（1.6～3.0cm），III度（大于3.1cm）。（7）盆底痉挛综合征：指力排时盆底肌肉收缩而不松弛，导致排便不规则、便次少、排便困难、不适和疼痛。

2 结果

本研究纳入139例患者，直肠前突（图1）108例，会阴下降105例，盆底疝（图2）102例，直肠黏膜套叠（图3）84例，盆底痉挛综合征（图4）3例，正常3例。

女性患者130例，127例为经产妇，其中直肠前突101例，会阴下降103例，盆底疝98例，直肠黏膜套叠78例，盆底痉挛综合征2例，正常2例。男性患者9例，其中直肠前突7例，会阴下降2例，盆底疝4例，直肠黏膜套叠6例，盆底痉挛综合征1例，正常1例。

所有入组患者中123例同时存在多种病症，其中存在2种病症者84例，存在3种病症者32例，存在4种及5种病症者7例。

图1 直肠前突（重度）力排像直肠前缘突出，最大深度约35mm（左图）；本例同时合并会阴下降及直肠黏膜套叠，肛上距约65mm，直肠内黏膜紊乱、堆积（右图）

图2 盆底疝（乙状结肠疝）力排像乙耻距约50mm，局部直肠受压；本例同时合并会阴下降、直肠前突及直肠黏膜套叠，肛上距约70mm，直肠前缘突出深度约25mm，直肠内黏膜紊乱、堆积

图3 直肠黏膜套叠黏膜像直肠内黏膜紊乱、堆积并套入肛管内，形态近似“伞状”（左图为侧位片，右图为正位片）

图4 盆底痉挛综合征力排像肛直角小于90°，钡剂排出不畅，直肠前缘突出深度约20mm，局部形态近似“鹅头”样；本例同时合并会阴下降及盆底疝，肛上距约65mm，乙耻距约20mm

3 讨论

临床实践表明，直肠肛管部的钡灌肠、气钡双重造影、瘘管造影等传统影像检查方法，以及现有的CT、MR等检查手段，大都偏重于形态学检查[1-2]，结肠镜虽然可以对大肠进行直观的肉眼检查，并且可通过镜下进行治疗，但前期准备麻烦、费用高、痛苦大，对大肠的轮廓、走行和毗邻器官的关系以及大肠的运动功能的判断逊于X线钡剂造影[5]。排粪造影是对人体排便时肛管直肠部进行动态和静态结合的功能性检查方法，较单纯钡剂灌肠、内镜更为敏感，可靠性更高[3]。本研究采用数字造影仪器，可实时记录排粪的动态全过程，便于检查者调阅并分析采集的图像，细致查找直肠肛门部位的器质性和功能性病变，为临床治疗功能性出口梗阻所致的长期顽固性便秘提供诊断依据。

本研究诊断直肠前突患者108例，其中女101例，男7例。由于女性的生理解剖特点和妊娠、分娩等因素的影响，尤其是在分娩过程中使肛提肌裂隙中的交织纤维破裂、撕伤，长期作用形成出口梗阻型排便，因此功能性出口梗阻主要以女性多见[6]。男性直肠前壁与前列腺相邻，有相对坚硬的支持，因此很少发生直肠前突[7]。当发生下腹部外伤、手术、合并其他直肠功能性疾病时，局部肌肉和软组织张力降低，临床上也存在较少比例的中老年男性患者出现直肠前突。正常情况下，用力排便时，在肛直肠交界处前上方可见向前膨出，长度较长，但深度一般不超过0.5cm[4]。本组女性患者绝大多数为经产妇，其直肠阴道隔相对薄弱，排便时直肠前壁突入阴道内，排粪造影时，可看见直肠前突与阴道标志物呈近端水平走向。用力排便时，直肠前突不断加深，盆底不断下降。

与直肠前突相类似，女性患者会阴下降的临床发病率也很高[8]，本组103例，占诊断患者总数的81.7%。目前，通常以肛上距大于35mm(女性)为界限进行诊断，实际上有相当比例的患者肛上距高于此上限时并不存在排便困难[9]，导致这一标准尚存争议，在临床诊断时需综合考虑其他征象。

此外，排粪造影可发现出现在盆底部位的疝，此类疝无论内容物为何均可称为盆底疝。本研究139例患者中，102例发生盆底疝，疝内容多为乙状结肠和/或小肠，部分有附件及大网膜等。

排粪造影对诊断直肠黏膜脱垂和直肠套叠有独特的诊断价值。通常进行肛诊检查或内窥镜检查时，黏膜脱垂和套叠已经复位，增加了临床诊断的难度。排粪造影时，患者用力排便，增加压力，可明确显示这些征象。直肠黏膜脱垂见于中老年经产妇，因其直肠黏膜下层组织结构疏松，黏膜与肌层分离，易发生脱垂。排粪造影检查无法在影像上明确区分黏膜脱垂和直肠全层套叠，通常将直肠内套叠征象理解为加重的直肠内脱垂征象[10]。本研究中84例患者诊断为直肠套叠，直肠黏膜松弛而脱垂在直肠形成环状折叠，黏膜全环内折大于3cm，斜行或齿状突入肠腔的充盈缺损，堵塞肛门口呈“伞状”征象。临床上通常需要根据脱垂的程度采用不同的手术方式，如果脱垂位置较低，距肛门口3～5cm可以采用吻合器痔上黏膜环切术；如果脱垂范围较大，应采用直肠黏膜柱状缝扎术，将脱垂黏膜折叠缝合呈“漏斗状”，方可消除症状[11]。

本研究共诊断3例盆底痉挛综合征，主要变现为力排时以盆底肌肉(主要是耻骨直肠肌)持续痉挛收缩而失松弛，是一种功能性病变。力排时肛直角不增大（仍保持90°或更小），且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹，合并直肠前突时100%出现“鹅头征”[12]。

本组患者有123例存在合并诊断，表明功能性出口梗阻可由多种因素引发，这也是引起便秘的主要症结所在。通常临床上多见多种不同疾病的合并诊断，如直肠前突合并直肠黏膜内脱垂及会阴下降综合征等[13]。

排粪造影技术的临床应用，可以提供多时相、多状态的综合信息，有助于发现功能性出口梗阻的原因，从而为制定个体化治疗方案解决相关的合并症提供确实依据。

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