急诊PTVE治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血

杨卷红 吴博云 李金保 薛 克

门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂常具有发病急和出血量大等特点。内科药物止血治疗效果差。急诊外科断流术及经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt，TIPSS）常因患者生命体征不稳定而限制了实施。目前，对肝硬化门静脉高压合并食管静脉曲张破裂出血是以内镜下套扎治疗作为首选[1]，但胃底静脉曲张破裂在内镜下止血效果差[2]。急诊开展经皮经肝曲张静脉栓塞（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）可在短时间内闭塞破裂的食管胃底静脉，达到立即止血的效果。现将我们急诊开展PTVE治疗的情况报告如下。

资料与方法

一、一般资料 自2009年2月至2011年12月我科急诊收治的肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者31例，男23例，女8例，年龄22～75岁，平均年龄50.24岁。临床诊断为乙型肝炎21例，丙型肝炎10例。纳入标准：（1）急性突发食管胃底曲张静脉破裂出血，患者一般情况差，不能耐受外科手术及TIPSS；（2）对于Child A级、B级和部分C级肝硬化患者并发曲张静脉破裂，经三腔二囊管压迫联合药物治疗，其止血效果不佳者或经内镜止血后再次出血者。排除标准：（1）Child C级患者伴大量腹水；（2）肾功能不全；（3）有严重的出血倾向。全部患者均在术前3个月内行腹部CT、腹部B超、胃镜及实验室检查证实为肝硬化门静脉高压并发食管静脉曲张伴胃底静脉曲张重度者14例，伴门静脉高压性胃病者8例，同时伴有胃底静脉曲张及门脉高压性胃病者3例。肝功能Child A级6例，B级17例，C级8例；中度贫血者17例，重度贫血者6例；少量腹腔积液者14例，中量腹腔积液者11例；低蛋白血症者21例；既往有反复出血史者26例。13例为经胃镜套扎治疗后2天～4周内再出血，1例为外科断流术后再出血，10例为三腔二囊管压迫后仍有活动性出血者。其中,食管胃底静脉曲张出血合并肝癌者3例（其中1例伴有肝外广泛转移）；肝性脑病者3例；术前及术中因出血致血压降至70/40mmhg以下者9例。

二、介入治疗方法 在B超引导下将22G Chiba针穿刺至右侧门静脉大分支内，让患者平静呼吸后，抽出针芯，沿套管针置入0.035英寸泥鳅导丝至门静脉主干，保留导丝，退出套管针，换入5F导管鞘，沿导丝在“C”形臂的透视下将5F C2导管插至脾静脉远端，行血管造影，显示曲张的胃冠状静脉和胃短静脉。明确曲张血管后，再将导管超选择插至曲张的责任血管并造影（图1），进一步明确曲张静脉的曲张程度，固定好导管（防止导管滑脱引起误栓），经导管缓慢注入无水乙醇5～20ml，明胶海绵颗粒或条等，必要时注入混有明胶海绵颗粒的无水乙醇，以加强栓塞效果（图2）。最后，采用与曲张静脉主干相匹配的弹簧圈在曲张静脉主干将其彻底栓塞（图3）。重复造影，发现栓塞满意且无侧支血管后便可退管（图4）。术后在透视下经导管鞘注入适量的造影剂，观察确保将导管鞘退至肝实质内，再采用 1～2枚弹簧圈栓塞穿刺道，结束手术。

图1 PTVE术 在DSA下，经皮经肝门静脉右支入路，将导管插至胃冠状静脉内。箭头所指为多条粗大、迂曲呈“串珠状”的胃冠状静脉

图2 PTVE术 经导管注入适量混有明胶海绵末的无水酒精后3～5min，粗大、迂曲的胃冠状静脉中远端基本闭塞（如箭头所示），胃冠状静脉主干直径约为7.5mm

图3 PTVE术 在胃冠状静脉主干置入2枚金属弹簧（COOK 35-10-8），再造影未见曲张的食管静脉显影。箭头所指为胃冠状静脉主干内的弹簧圈

图4 PTVE术 再次脾静脉-门静脉造影显示，胃冠状静脉未见显影。箭头所指为胃冠状静脉主干内的弹簧圈

三、术后观察与处理 术后给予补充血容量、止血、抗炎等对症支持治疗。观察术后止血情况、术后并发症、1年内的再出血和死亡情况。

结果

一、手术结果 在本组31例患者，共行33次门静脉穿刺，均一次成功。在PTVE术后，患者出血均立即停止。3例（9.7%）在1年内再次出血，其中2例急诊行二次PTVE术后出血止，1例（3.2%）再出血，经内科抢救无效而死亡；在31例患者，33次行脾静脉-门静脉血管造影共发现增粗迂曲的胃冠状静脉和胃短静脉58条，成功栓塞57条（98.2%）。

二、并发症 本组出现术后穿刺部位疼痛28例（90.3%），均在术后1～2天自行消失；低热2例（6.5%），右侧反应性胸腔积液1例（3.2%），咽喉部干燥不适1例（3.2%），考虑可能与无水酒精对食管静脉的刺激有关。

讨论

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血是消化内科常见的急危重症，病死率高[3～5]。急诊行PTVE术能有效控制急性出血，降低病死率[6～8]。

PTVE较内镜治疗的优势在于能显示全部的曲张静脉及门体分流的程度，通过超选插管栓塞胃冠状静脉主干及其分支，特别是能闭塞某些内镜下无法套扎的曲张静脉[9]，基本能够达到手术断流的效果。大量临床研究已证实PTVE术的短期止血效果优于内镜治疗[9～11]。同时，在PTVE术后，患者无论在肝功能的恢复、食管胃底曲张静脉出血的转归、生存质量、住院时间及医疗费用方面都明显优于外科断流术[12～13]。TIPSS在预防门静脉高压食管胃底静脉曲张出血方面疗效显著，但在治疗因门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血方面疗效较PTVE差[14]，故PTVE在治疗食管胃底静脉曲张破裂出血方面有很大的优势。

关于PTVE术，要想获得理想的栓塞效果，首先需取得满意的造影结果。在造影时，首先要注射适量的对比剂，使曲张静脉的形态、大小、血流速度及是否与体静脉相交通等情况了解清楚，如发现与膈下和心包等细小静脉交通，可先注射适量的明胶海绵小颗粒将其闭塞,以降低以后形成侧支循环的可能[15]；如发现胃冠状静脉主干近中段与脐静脉或上腔静脉形成粗大的交通，可将导管超选插至胃冠状静脉中远段，对曲张静脉进行硬化栓塞，同时保证粗大交通支的分流作用，以降低门脉压力。对管径粗和血流速度快的曲张静脉，可注射混有适量明胶海绵粒的无水酒精。在注射时，速度不易过快，注射量不宜过多，以免反流造成异位栓塞。每次注射完毕，等待3～5min后，再推注少许对比剂，观察栓塞效果，直至曲张静脉中远段完全闭塞，然后再选用与曲张静脉主干直径相匹配的弹簧圈将其近段栓塞。

PTVE术具有创伤小、技术难度相对较低、手术成功率高和费用低[14]、对患者凝血功能和肝功能储备要求不高等特点。同时，急诊行PTVE术可控制门静脉高压引起的上消化道急性出血，降低病死率，又能为其他治疗赢得宝贵的时间。

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