隐匿性HBV感染者血清HBV M和肝组织病理学特点分析

于国荷 商庆华 张 伟 王永清 陈 刚 孙密密 安 永

血清HBsAg阳性是HBV现症感染的重要依据，HBsAg转阴及抗-HBs的出现一直被认为是HBV被清除和疾病临床痊愈的标志，但随着分子生物学技术的发展以及在HBV感染检测中的应用，发现部分HBV感染者血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织HBV DNA仍持续存在、肝组织HBsAg和/或HBcAg阳性，因而提出了隐匿性HBV感染（occult hepatitis B virus infection，OBI）的概念[1～3]。我们分析了OBI患者临床和肝组织病理学特点，现报告如下。

对象与方法

一、病例选择 1999年至2013年间我中心住院及门诊诊治的慢性乙型肝炎（CHB）患者36例（男20例，女16例，平均年龄32.3岁）；肝硬化（LC）患者 29例（男 20例，女9例，平均年龄42.3岁）和原发性肝癌（PLC）患者22例（男13例，女9例，平均年龄49.7岁）。CHB和LC诊断符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）的标准[4]，PLC诊断依照国家卫生部2011年版原发性肝癌诊疗规范[5]。OBI诊断标准以血清HBsAg阴性，但血清HBV DNA阳性，和/或肝组织HBsAg和/或HBcAg阳性。对上述慢性肝病患者父亲和母亲进行血清HBV M检测，如父亲和/或母亲血清HBsAg阳性，即为有HBV感染家族史。所有患者甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）等血清免疫学标志物及血清HCV RNA阴性，HBsAg亦阴性。排除乙醇性、药物性、自身免疫性肝病。

二、肝炎病毒标志物检测 采用ELISA法检测血清HBV M（上海科华生物实业技术公司）；采用FQ-PCR法[6]检测血清HBV DNA定量（上海复星实业股份有限公司，LightCyclerTM全自动荧光定量PCR系统为瑞士Roche公司产品。检测灵敏度为 420copies/ml）。

三、肝穿刺活检 采用Menghini快速穿刺法[7]，肝组织以10%福尔马林液固定，制成5μm切片，行HE和网状纤维染色。

四、肝组织HBsAg和HBcAg检测采用S-P法[8]（鼠抗-HBs、兔抗-HBc单克隆抗体及S-P试剂盒均为福州迈新生物技术开发公司产品）。

结果

一、三组人群肝组织病毒抗原和血清HBV DNA检测情况 见表1。肝内病毒抗原检测仅在行肝穿刺活检的慢性乙型肝炎患者中进行。

表1 三组人群肝组织病毒抗原和血清HBV DNA（±s或%）检测情况

表1 三组人群肝组织病毒抗原和血清HBV DNA（±s或%）检测情况

与另两组比，①P<0.05

例数 血清HBV DNA（lgcopies/ml）肝组织阳性HBsAg HBcAg HB-sAg/HBcAg CHB 364.26±1.82① 8（22.2）15（41.7）9（25.0）LC 293.13±1.43 PLC 222.78±1.26

二、三组人群血清HBV M检测情况 见表2。从表2可以看出，在OBI感染者，以血清抗-HBc阳性最常见。

表2 三组人群血清HBV M（%）检测情况

三、临床表现为OBI的CHB患者肝组织病理学检查情况 在 36例患者，G1S14例，G1S22例，G2S26例，G2S35例，G3S312例，G4S31例，G4S46例。其中 G1、G2、G3和 G4构成比分别为 16.7%（6/36）、30.5%（11/36）、33.3%（12/36）和19.4%（7/36），S1、S2、S3和 S4构成比分别为 11.1%（4/36）、22.2%（8/36）、50%（18/36）和 16.7%（6/36）。炎症活动度≤G2与≥G3构成比分布差别不大，而纤维化程度≤S2与≥S3构成比分布差别大，即≥S3者高达66.7%，提示大部分OBI感染者肝组织已存在严重的纤维化。

四、OBI与HBV感染家族史的关系 在本组87例患者中有HBV感染家族史者57例（65.5%）。

五、血清HBV DNA与肝组织HBV抗原的关系 在36例CHB患者中，血清HBV DNA阳性 28例，后者肝组织HBsAg和/或HBcAg阳性；8例血清HBV DNA阴性患者肝组织HBsAg和/或HBcAg也阳性；4例肝组织HBsAg和/或HBcAg阴性患者血清HBV DNA阳性。

讨 论

1978年Hoofnagle JH等[9]首次报道了1例因输注HBsAg阴性/抗-HBc阳性血液引起受血者HBV感染后，对OBI的问题就引起了国内外学者们的广泛关注[10，11]，但真正对此开展深入研究还是近年来随着PCR技术的广泛应用才开始的。由于OBI难以用常规的方法检出，因而日益成为复杂的流行病学和临床问题。研究OBI的临床与组织病理学特点，有助于及早确定部分慢性肝病的病原，减少误诊误治，提高OBI的临床治疗疗效，减少或延缓肝硬化和肝癌的发生，因而具有重要的社会意义。

最近，Shahmoradi S等[12]在75例母亲血清HBsAg阳性儿童，发现尽管接种了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，血清HBsAg阴性，但仍有21例（28%）血清HBV DNA阳性，因而提出了OBI与母亲HBsAg阳性相关。本研究亦发现87例患者中有HBV感染家族史者高达65.5%，支持上述结论。

本研究还发现，OBI最常见以血清抗-HBc阳性，包括抗-HBc、抗 -HBc/抗 -HBe、抗 -HBc/抗 -HBs/抗 -HBe和抗-HBc/抗-HBs阳性等，尤其是单纯血清抗-HBc阳性者最多见[13，14]。

目前，临床上对OBI的诊断仍主要以PCR技术检测血清HBV DNA。我们过去研究曾表明[6]，血清HBV DNA阳性率低于肝组织，本研究亦发现部分血清HBV DNA阴性者肝组织HBsAg和/或HBcAg阳性，因而对病原学不明的慢性肝病患者仅检测血清HBV DNA是不够的，最好能联合肝穿刺活检进行组织HBV DNA、HBsAg和/或HBcAg检测，以减少漏诊。

OBI的肝病可进展至肝硬化和肝癌[15]。临床上所谓隐匿性肝硬化和肝癌患者偶在体检时被发现就属于这种情况。Chemin等[16]研究了50例不明原因的慢性肝病患者，15例（30%）存在OBI,肝组织学显示53%有严重的肝纤维化或肝硬化，在随访过程又有2例很快进展为肝硬化。

[1]张振华，叶珺，杨东亮.隐匿性乙型肝炎病毒感染的研究进展.实用肝脏病杂志，2008，11（3）：200-203.

[2]Assar S，Arababadi MK，Ahmadabadi BN，et al.Occult hepatitis B virus（HBV）infection:a global challenge for medicine.Clin Lab，2012，58（11-12）:1225-1230.

[3]毕芳，商庆华，安永，等.单纯抗-HBc阳性慢性丙型肝炎患者隐匿性 HBV 感染.实用肝脏病杂志，2012，15（2）:145-146.

[4]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.实用肝脏病杂志，2011，14（2）:81-89.

[5]中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范（2011版）.中华肝脏病杂志，2012，20（6）：419-426.

[6]商庆华，于建国，徐传镇，等.病原学不明的慢性病毒性肝炎患者血清、肝组织中HBV DNA定量检测.中华传染病杂志，2003，21（5）：340-341.

[7]甘天福，张光曙，丁明权，等.3600例肝穿刺活检病理与临床分析. 前卫医药杂志，1996，13（4）：212-214.

[8]商庆华，张光曙，徐传镇，等.HBV抗原在乙型肝炎肝硬变患者脑组织中的表达及意义.中华实验和临床病毒学杂志，2001，15（3）:277-279.

[9]Hoofnagle JH，Seeff LB，Bales ZB，et al.Type B hepatitis after transfusion with blood containing antibody to hepatitis B core antigen.N Engl J Med，1978，298（25）:1379-1383.

[10]Nagakawa O，Miyatomi Y，Shigeta Y，et al.Occult hepatitis B virus infection in Japanese chronic hemodialysis patients.Ther Apher Dial，2013，17（3）:289-292.

[11]Sodhi JS，Wani N，Jeelani S，et al.Occult hepatitis B virus infection as a cause of posttransfusion hepatitis in patients with cancers. Ⅰndian J Gastroenterol，2013，32（5）:291-296.

[12]Shahmoradi S，Yahyapour Y，Mahmoodi M，et al.High prevalence of occult hepatitis B virus infection in children born to HBsAg-positive mothers despite prophylaxis with hepatitis B vaccination and HBⅠG.J Hepatol，2012，57（3）:515-521.

[13]Kang SY，Kim MH，Lee WⅠ.Occult hepatitis B virus infection in Korean patients with isolated anti-HBc.Arch Virol，2013，Aug 10.[Epub ahead of print].

[14]Zachou K，Sarantopoulos A，Gatselis NK，et al.Hepatitis B virus reactivation in hepatitis B virus surface antigen negative patients receiving immunosuppression:A hidden threat.World J Hepatol，2013，5（7）:387-392.

[15]Nishikawa H，Osaki Y.Clinical significance of occult hepatitis B infection in progression of liver disease and carcinogenesis.J Cancer，2013,4（6）:473-480.

[16]Chemin Ⅰ，Zoulim F，Merle P，et al.High incidence of hepatitis B infections among chronic hepatitis cases of unknown aetiology.J Hepatol，2001，34（3）:447-454.