肝豆状核变性头部MRI表现及其与临床症状相关性分析

黎规典， 徐 萍， 周香雪， 潘希敏， 陈应明

肝豆状核变性(hepatolenticulardegeneration，HLD)又名Wilson病(WD)，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，致病基因ATP78定位于染色体13q14.3，编码一种铜转运P型 ATP酶。ATP78基因突变导致ATP酶功能减弱或丧失，引致血清铜蓝蛋白(ceruloplsamin，CP)合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素(Kayser-Fleischer ring，K-F)环等［1］。发病率约为1/3000～1/100000。本病在中国较多见，好发生于青少年。根据临床症状，可将肝豆状核变性分为脑型、肝型、混合型等。目前已有少量关于肝豆状核变性头部MRI表现及临床相关性的报道［2，3］，关于弥散加权成像(Diffusion weighted imaging，DWI)在 HLD 中的价值报道亦较少［4］，未见有MRI表现与肝豆状核变性神经症状评价量表-改良Young量表［5］相关性的报道。本文研究目的在于探讨HLD头部MRI表现及其与临床症状的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 搜集我院2008年10月 ～2012年12月收治经临床和实验室检查确诊的50例脑型肝豆状核变性患者，临床诊断标准为:(1)进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征及/或肝症状;(2)角膜K-F环阳性;(3)血清铜蓝蛋白(CP)＜200mg/L;(4)尿铜 ＞100μg/24h。这些患者以神经症状为主，有轻微肝脏症状。其中男32例，女18例，年龄11～32岁，平均18岁。记录患者病程、首发症状、家族史及利用改良Young量表进行神经症状评分，改良Young量表由语言、咽喉肌张力、肢体肌张力、步态、共济失调、震颤、舞蹈样运动、高级神经功能8个方面16个项目组成，每个项目采用5级标度法，得分0～4分，由2位经验丰富神经科专科医生对患者进行神经症状评分。

1.2 MRI扫描及图像分析

1.2.1 MRI扫描参数 采用 1.5T Philips Achieva Nova Dual Plus超导MR扫描仪和8通道SENSE Head线圈。横断面SE T1WI(TR 488ms，TE 15ms)，横断 SE T2WI(TR 3600ms，TE 100ms)，FOV 250mm ×250mm，矩阵256×256，层厚7mm，层间隔0.7mm，NSA=2。DWI采用单次激发自旋回波成像序列，TR 2714ms，TE 52ms，FOV 250mm × 250mm，矩阵256 ×256，层厚7mm，层间隔 0.7mm，NSA=1，扩散加权系数(b值)分别为0、1000s/mm2。

1.2.2 MRI图像分析 MRI图像由2位经验丰富的放射放射医生进行分析，如不一致通过协商取得一致结果。颅内MRI上异常表现为颅脑信号异常和/或脑萎缩。颅内MRI观察的部位是豆状核、尾状核头、内囊、丘脑、中脑、脑桥、延髓、小脑半球、脑白质、脑皮质10个部分。脑萎缩根据视觉观察于T1WI图像上进行评估分析，分为轻或中度萎缩及重度萎缩。颅内病变严重程度根据颅内异常信号及脑萎缩进行评分，0分:无异常表现;1分:有异常信号改变无脑萎缩;2分:有异常信号改变伴轻或中度脑萎缩;3分:有异常信号改变伴有重度脑萎缩，根据这样划分可得出0～30分的级别分级，0分代表无异常改变，30分代表严重异常改变［3］。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0进行统计学分析，MRI异常改变分数与肝豆状核变性神经症状评价量表-改良Young量表分数利用Pearson相关系数进行相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者MRI均有异常表现，表现为头部信号异常和/或脑萎缩。脑异常信号累及部位依次为豆状核(40/50)(见图1)、尾状核头(31/50)(见图1)、丘脑(28/50)(见图2)、中脑(24/50)(见图3)、脑桥(16/50)、小脑半球(7/50)(见图4)、脑白质(6/50)(见图5)、脑皮质(3/50)、延髓(2/50)，其中脑白质病变中1例为胼胝体受累(见图6)，发病部位多为对称性分布。T1WI上多呈低或稍低信号，T2WI上主要呈稍高或高信号;15例苍白球出现对称性T2WI低信号(见图7);DWI上15例表现为高信号(见图8)，22例表现为低信号(见图9)。脑萎缩多为弥漫脑萎缩，包括大脑半球、小脑半球、脑干萎缩，18例为轻或中度脑萎缩，6例为重度脑萎缩。MRI严重程度评分为8.2±5.5分，肝豆状核变性神经症状评价量表-改良Young量表评分为18.23±6.23分。MRI表现的严重程度与肝豆状核变性神经症状评价量表-改良Young量表分数存在相关性(r=0.69，P=0.01)。

3 讨论

肝豆状核变性是一种罕见的代谢性疾病，主要是血清铜蓝蛋白(ceruloplsamin，CP)合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，出现相应的症状。脑部主要改变是铜在脑实质内沉积引起海绵状变性，脱髓鞘改变和胶质增生，主要累及组成锥体外系的基底节神经核团，包括豆状核、尾状核、屏状核以及锥体外系功能有关的丘脑底核、黑质和红核［6］。MRI对肝豆状核变性颅脑病灶的分辨率明显高于CT，可作为首选检查方法。

肝豆状核变性头部MRI表现呈多样性，几乎可累及颅脑各个部位，并常伴有脑萎缩。本组病例中病变累及部位有豆状核、尾状核头、丘脑、中脑、脑桥、小脑半球、脑白质、脑皮质、延髓，病变累及广泛，这与文献上报道的类似［3］，本组病例中，在脑白质病变中1例表现为胼胝体受累，肝豆状核变性累及胼胝体相当罕见。在信号改变上，多表现T1WI上呈低或稍低信号，T2WI主要呈稍高或高信号，T2WI上灰质表现为高信号的机制一般认为是由于水肿、胶质增生、神经元坏死及囊样变性所致。白质在T2WI上呈高信号一般认为是由于脱髓鞘、软化、海绵样变性及空洞形成［7］。部分病灶在T2WI上可呈低信号，本组中15例苍白球在T2WI上表现对称性低信号，其机制可能是由于铜在脑组织中的聚集量逐渐增多，其顺磁作用明显超过了水肿和胶质化所造成T2延长效应［7］。脑萎缩是由于铜沉积于脑实质导致广泛性脑损害，使侧脑室前角、外侧裂扩张，大脑神经元减少、退变，邻近脑白质软化或海绵状改变造成的［8］。

弥散加权成像(DWI)通过测量施加扩散敏感梯度场前后组织信号强度的变化，来检测人体组织中水分子扩散运动受限制的方向和程度，间接反映组织微观结构的变化，它能够检测出先于形态学改变而与组织水分子运动变化有关的病变［9］。本研究中，15例在DWI上表现为高信号，22例表现为低信号，Sener［4］认为在 DWI上表现为高信号是由于神经细胞变性肿胀、细胞水肿所致布朗运动受限，处于细胞毒性水肿阶段，DWI上表现为低信号是由于脑组织的神经细胞坏死、细胞外间隙扩大、出现海绵状变性疏松区域及脱髓鞘改变，处于血管源性水肿阶段。Sener［10］还报道过1例肝豆状核变性变性，双侧豆状核、尾状核头在DWI上呈高信号，1.5年后随访呈低信号。因此笔者认为DWI可用于随访、病情观察及疗效评估。

本研究中，采用改良Young量表进行临床症状评分，同时对MRI表现也进行了量化评分，通过2个量化的数据进行相关性分析，通过统计分析认为两者具有相关性，结果与文献上报道的一致［3］，但本研究所用的临床症状量化评分标准与其不同，本研究采用的是改良Young量表。改良Young量表通过对语言、咽喉肌张力、肢体肌张力、步态、共济失调、震颤、舞蹈样运动、高级神经功能8个方面16个项目进行评分，具有较高的信度和效度，Young量表得分与脑型肝豆状核变性患者的神经症状有相关性，能有效反映症状严重程度，在一定程度上能反映肝豆状核变性患者脑内的代谢异常程度。对于肝豆状核变性患者而言，就诊时常有多种神经症状，如构音障碍、肌张力障碍、共济失调、震颤，行MRI检查时常可以发现多个部位出现病变，不同部分的病变可出现相同的神经症状，如尾状核或壳核出现病变，均可以出现构音障碍、肌张力障碍症状，因此通过MRI表现及神经症状单一点对点进行解释，进行相关性分析存在困难，但就总体而言，笔者认为当颅内异常表现越多，神经症状应越明显，两者之间存在相关性，MRI可运用于评估病情严重程度。肝豆状核变性头部MRI表现具有多样性，多累及多个部位并伴有脑萎缩，与临床症状具有一定的相关性，病变在DWI上可表现为高信号或低信号，DWI可用于随访、病情观察及疗效评估。

图1 :15岁女性患者，横断位T2WI示双侧豆状核、尾状核头对称性高信号;图2:18岁男性患者，横断位T2WI示双侧豆状核、尾状核头、丘脑对称性高信号;图3:20岁男性患者，横断位T2WI示中脑高信号;图4:17岁男性患者，横断位T2WI示双侧齿状核对称性高信号;图5:25岁男性患者，横断位T2WI示左额叶白质高信号;图6:15岁男性患者，横断位T2WI示胼胝体压部、双侧豆状核、双侧尾状核头、双侧丘脑高信号;图7:12岁女性患者，横断位T2WI示双侧苍白球对称性低信号;图8:与图1同一患者，横断位DWI示双侧豆状核、尾状核头对称性高信号;图9:19岁男性患者，横断位DWI示双侧苍白球对称性低信号

［1］中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中华医学会神经学分会神经遗传病学组.肝豆状核变性的诊断与治疗指南［J］.中华神经科杂志，2008，41(8):566-569.

［2］Sinha S，Taly AB，Prashanth LK，etal.Sequential MRI changes in Wilson’s disease with de-coppering therapy:a study of 50 patients［J］.Br JRadiol，2007，80(957):744-749.

［3］Sinha S，Taly AB，Ravishankar S，etal.Wilson’s disease:cranial MRIobservations and clinical correlation ［J］.Neuroradiology，2006，48(9):613-621.

［4］Sener RN.Diffusion MRI findings in Wilson’s disease［J］.Comput Med Imaging Graph，2003，27(1):17-21.

［5］周香雪，李珣桦，黄海威，等.肝豆状核变性神经症状评价量表-改良Young量表［J］.中国神经精神疾病杂志，2011，37(3):171-175.

［6］郑红伟，张 伶，祁佩红，等.3.0TMR对肝豆状核变性颅脑病变的诊断与临床意义［J］.影像诊断与介入放射学，2011，20(4):252-255.

［7］高 煜，朱杰明，李玉华，等.儿童肝豆状核变性的MRI表现［J］.临床放射学杂志，2000，19(2):114-116.

［8］唐业斌，赵科佚，卢 琦，等.肝豆状核变性的临床特征与颅脑MRI表现的相关性分析［J］.临床放射学杂志，2009，28(9):1220-1223.

［9］Woodhams R，Ramadan S，Stanwell P，etal.Diffusion-weighted imaging of the breast:principles and clinical applications［J］.Radiographics，2011，31(4):1059-1084.

［10］Sener RN.Diffusion MR imaging changes associated with Wilson disease［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2003，24(5):965-967.