青春期儿童急性坏死性脑病1例报告

陈绍培， 朱 丹， 郝小生， 王江涛， 郝云鹏， 张艳凤， 梁 东

儿童急性坏死性脑病(acute necrotizing encephalopathy，ANEC)是一种临床少见的神经系统疾病，常高热起病，迅速出现昏迷、抽搐等，具有特征性影像学改变，整体预后较差。该病多见于婴幼儿，青春期儿童较少见，现将我科收治的1例青春期儿童急性坏死性脑病报道如下。

1 临床资料

患儿，男，12岁，因“发热3d、抽搐1d”于2012年3月3日入我院。患儿3d前出现发热，体温波动于 37.5℃ ～39.5℃，家长自行口服退热药，热不易退，就诊于当地诊所，考虑为“急性上呼吸道感染”，给予静点头孢类药物(具体不详)、病毒唑、喜炎平治疗2d，仍有高热，无头痛、恶心、呕吐。1d前出现抽搐，表现为意识丧失，双眼向左侧斜视，口唇发青，口吐白沫，四肢强直，每次持续数秒至数分钟不等，抽搐频繁，继之出现昏迷，门诊以“脑炎“收入我科。既往:健康，出生史及生长发育史正常，否认抽搐病史及家族史。入院查体:一般状态差，浅昏迷状态，皮肤巩膜无黄染，双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔直径约4.0mm，对光反射迟钝，双侧球结膜中度水肿，咽充血，双肺可闻及痰鸣音，心率58次/分，律齐，心音有力，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢可活动，四肢肌张力增高，双侧膝腱反射活跃，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阳性。

辅助检查:血常规:白细胞计数14×109/L，中性粒细胞比值 0.88，淋巴细胞比值 0.10。CRP0.58mg/L，葡萄糖3.03 mmol/L。凝血常规:部分活化凝血活酶时间43s，凝血酶原时间19.3s，凝血酶原活动度45%。脑脊液无色透明，压力145mmH2O，蛋白0.77g/L，潘氏反应(+)，余正常。胸片:双肺纹理增强。头部核磁示(见图1):双侧丘脑、小脑可见多发斑片状散在长T1、长T2信号。乳酸、血氨、血脂、铜蓝蛋白正常。ANA系列阴性。甲肝、乙肝、丙肝抗体阴性。甲型流感病毒、乙型流感病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒抗体均阴性。肺炎支原体、衣原体抗体阴性。肝功、心肌酶结果(见表1)。

临床诊断为急性坏死性脑病，治疗上积极控制抽搐，并给与脱水降颅压、营养神经、抗病毒(地塞米松，每日7.5mg，共4d;每日5mg，共1d)、保肝治疗等。入院后患儿无发热，无呕吐，未再抽搐，意识状态逐渐好转，自诉乏力，第4天复查凝血常规、葡萄糖正常。脑脊液培养未见细菌生长。眼科会诊无K-F环。住院第10天，患儿无不适主诉，神经系统查体:神清语明，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射活跃，双侧巴氏征阳性。复查血常规:白细胞8.2×109/L，中性粒细胞比值0.53，淋巴细胞比值0.37，家长要求转入当地医院继续治疗。随访半年，患儿无抽搐，复查头部MRI正常。

表1 心肌酶、肝功结果

2 讨论

儿童急性坏死性脑病最初由日本学者Mizuguchi于1995年提出。ANEC主要见于东亚儿童，日本、台湾、韩国报道较多，超过200例，欧美国家报道较少，近年来，我国报道17例。本病90%的患儿有上呼吸道前驱感染，发病年龄在5个月～11岁，发病高峰为5～18个月，男女发病率无显著差异，临床表现类似于病毒性脑炎，突发高热，频繁惊厥，呕吐，严重的神经损伤，不同程度肝功能异常，起病2～3d内迅速进入昏迷，死亡率或致残率较高。本病病理改变是水肿，出血和坏死，发病机制尚不清楚，可能与流感病毒A、人疱疹病毒-6、支原体和风疹病毒等感染有关，亦可能与免疫介导、细胞因子如 TNF-α、IL-6 介导以及东亚民族的代谢倾向有关［1～5］。

Mizuguchi提出ANEC的诊断标准为:(1)病毒感染后出现惊厥、意识障碍等急性脑病症状;(2)脑脊液检查蛋白水平升高，无细胞数升高;(3)影像学检查提示多部位对称性病灶，包括双侧丘脑、脑干被盖上部、侧脑室周围白质、小脑髓质、内囊、壳核;(4)血清转氨酶不同程度升高，乳酸脱氢酶、肌酸激酶和尿素氮亦有增高，无高血氨和低血糖;(5)排除相似疾病，如中毒性休克综合征、瑞氏综合征、急性播散性脑脊髓炎等［6］。

本例患儿为青春期男孩，高热起病，迅速出现频繁抽搐、昏迷。入院查体:一般状态差，浅昏迷状态，双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔直径约4.0mm，对光反射迟钝，双侧球结膜中度水肿，咽充血，肝脾肋下未触及，四肢肌张力增高，双侧膝腱反射活跃，双侧巴氏征阳性。提检CRP正常，肝功转氨酶升高，乳酸脱氢酶、肌酸激酶、尿素氮升高，凝血酶原时间延长。脑脊液无色透明，蛋白升高，潘氏反应(+)，余正常。查头部核磁提示双侧丘脑、小脑多发异常信号。临床诊断为急性坏死性脑病。本病例提检:甲型流感病毒、乙型流感病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒抗体均阴性。肺炎支原体、衣原体抗体阴性。

ANEC的鉴别诊断主要:(1)瑞氏综合征:即Reye综合症，以急性脑病合并肝脏为主的内脏脂肪变性为特征，发病多与病毒感染、服用水杨酸盐有关，临床主要表现为呕吐、意识障碍、惊厥等脑病症状及肝功能异常和代谢紊乱(高血氨、低血糖、凝血酶原时间延长)，脑脊液除压力增高外无其他异常改变;头部影像学表现弥漫性脑水肿改变。(2)病毒性脑炎:起病形式、临床过程与本病相似，但头部影像学主要累及大脑皮层，累及丘脑较少。(3)急性播散性脑脊髓炎:通常发生于急性感染或疫苗接种后，临床症状多样，脑脊液细胞数可轻至中度增高，蛋白含量正常或轻度升高，糖、氯化物含量正常。头部MRI多累及脑白质，较少累及丘脑，且为不对称性。(4)亚急性坏死性脑脊髓病:又称 Leigh病，由线粒体DNA的缺陷所致。多于婴儿期起病，主要表现为全身性癫痫发作、肌张力减低、共济失调、眼球震颤、锥体外系症状等，预后差。血和脑脊液中的乳酸水平升高。影像损害主要在双侧基底节区，其次在中脑导水管周围灰质、黑质、视神经、丘脑、脑干神经核、脊髓。此外ANEC还应与中毒性休克综合征、流行性乙型脑炎、Wernick脑病等鉴别。

目前本病的治疗主要是对症支持和激素治疗，近年来主张联合应用大剂量免疫球蛋白与糖皮质激素治疗本病，并取得较好的疗效。这种疗法能干预急性期细胞因子的产生和细胞免疫功能，稳定了机体的免疫系统，抑制细胞因子对脑组织的损害，进而起到了保护脑功能作用。此外治疗过程中，应积极控制惊厥、降低颅内压减轻脑水肿、注意预防肝、肾及肺部等多功能脏器的损伤。本例患儿入院后积极控制抽搐，并给与脱水降颅压、营养神经、抗病毒、减轻炎症反应(地塞米松，每日 7.5mg，共 4d;每日 5mg，共 1d)、保肝治疗等，因家庭条件有限，未给予免疫球蛋白。入院后患儿未再发热、抽搐，意识状态逐渐好转，住院第10天，患儿恢复如常，转回当地医院继续治疗。

图1 头部核磁提示:双侧丘脑、小脑可见多发斑片状散在长T1、T2信号

本病合并病灶出血(丘脑多见)、软化或萎缩的患儿，预后不良，而年龄较大、无脑干损伤患儿，预后较好，肝功损伤程度与预后关系尚不能明确。Kim总结92例文献报道符合该病的患儿，发现病死和遗留严重神经系统后遗症的患儿高达65%，而观察14例ANEC患儿，发现近60%患儿无后遗症或仅遗留轻度后遗症，未见死亡病例，可能是对本病认识提高，诊断、治疗及时，预后改善［7］。本病的预后情况尚需大样本病例观察进一步明确。

凡临床上急性起病、高热、抽搐、迅速出现昏迷的患儿，影像学检查特征性的脑损伤改变，应高度考虑ANEC。若能早期诊断，并给予积极的治疗，可使病死率下降，预后得到一定改善。

［1］Ichiyama T，Endo S，Kaneko M，et al.Serum cytokine concentrations of influenza-associated acute necrotizing encephalopathy［J］.Pediatrics international，2003，45(6):734 － 736.

［2］Ormitti F，Ventura E，Summa A，et al.Acute necrotizing encephalopathy in a child during the 2009 influenza A(H1N1)pandemia:MR imaging in diagnosis and follow-up［J］.American Journal of Neuroradiology，2010，31(3):396 －400.

［3］Wong AM，Simon EM，Zimmerman RA，et al.Acute necrotizing encephalopathy of childhood:correlation of MR findings and clinical outcome［J］.J American Neuroradiology，2006，27(9):1919 －1923.

［4］Skelton BW，Hollingshead MC，Sledd AT，et al.Acute necrotizing encephalopathy of childhood:typical findings in an atypical disease［J］.Pediatric radiology，2008，38(7):810 －813.

［5］彭万胜，闫会丽，胡兢晶，等.儿童急性坏死性脑病研究进展［J］.实用儿科临床杂志，2008，23(6):475 －478.

［6］Mizuguchi M.Acute necrotizing encephalopathy of childhood:a novel form of acute encephalopathy prevalent in Japan and Taiwan［J］.Brain and Development，1997，19(2):81 －92.

［7］Kim JH，Kim IO，Lim MK，et al.Acute necrotizing encephalopathy in Korean infants and children:imaging findings and diverse clinical outcome［J］.Korean Journal of Radiology，2004，5(3):171 － 177.