某二级医院病种支付方式的实施效果分析

郭文博，张 岚，李元峰，郑小华，刘彬彬，付 亮

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院a.财务部，b.皮肤病性病研究所，四川 成都 610072;2.成都中医药大学，四川 成都 610075)

中共中央、国务院发布的医改方案中要求加快推进基本医疗保障制度建设，目前，基本医疗保障制度建设取得积极进展，基本医疗保障覆盖面进一步扩大，制度上实现对城乡居民的全覆盖［1］。医疗保障制度改变了传统的一种简单的双向经济关系，而转向主要由保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用的三角经济关系，在目前的三方医疗保障制度下，医疗保险经办机构可以通过第三方支付费用这一重要环节，影响、制约、引导和激励医疗提供方规范医疗行为，对于节约费用，改善服务质量，方便就医等都有一定作用。作为医疗保险费用管理和控制的关键环节，如何选择适当的医疗费用支付方式就显得尤为重要［2］。

目前，国内外常见的支付方式主要有按服务项目支付、按服务单元支付、按总额预付、按人头支付以及按病种支付等，原有的按服务项目付费方式越来越暴露出弊端，扭曲的激励机制不利于保费的合理使用和医疗服务效率的改善，因此，各地都在尝试着各种形式的支付方式改革，其中，按病种的支付方式就是一些城市拟采用的方式［3］。病种支付已经成为世界卫生组织推荐的一种方式，其起源于美国，目前已经被澳大利亚、德国、英国、俄罗斯等国家广泛采用，对世界范围内的医疗费用控制产生了深远影响。国内也积极探索但病种支付方式的应用，在北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、四川、青海等地已开展试点工作，在社会效益和经济效益方面都已经取得初步成效。

1 单病种支付方式的类型

国内在进行单病种付费时，付费金额的计算方法有一定的差异。根据这一标准，国内的单病种付费可以分为单病种定额付费和单病种限额付费两种模式。单病种定额付费是按照定点医疗机构的评审级别和不同病种制定不同定额标准，实行病种费用定额包干，低于定额包干基数的，留归定点医疗机构，超过定额包干基数的，由定点医疗机构承担，目前，国内实施单病种定额付费的地区有北京市、上海市、贵州省贵阳市、黑龙江哈尔滨市、湖南省长沙市、山东省青岛市及德州市、江苏昆山市、重庆市綦江县等，根据付费时间的不同，又可以划分为费用预付制和费用后付制。单病种限额付费制度下，超过病种定额标准的，按定额标准结算，超过部分由定点医疗机构承担，低于定额标准的，经经办机构审核合格后按照实际发生的医疗费用结算。目前，国内实施单病种限额付费制度的地区有重庆市黔江区、湖北省天门市、湖北省竹山县、江西省南昌市、湖北省宜昌市夷陵区、安徽省天长市等。本文以某二级综合医院(以下称为A医院)为研究对象，分析单病种限额付费的实施效果。

2 A医院单病种限额实施效果分析

2.1 覆盖范围 表1报告了实施单病种限额付费的内、外痔及混合痔住院患者占住院总人次的比例，图中T-2、T-1分别表示实施单病种限额付费前的第二年及第一年、T0表示实施单病种限额付费的当年，T1和T2分别表示实施单病种限额付费后的第一年及第二年。从表1可以发现，实施单病种限额付费前，两种疾病住院人次占总人次的比率保持在5%左右，从实施单病种限额付费当年开始，覆盖比率逐年稳步提升，这说明实施单病种限额付费后，A医院并没有推诿该类患者到其他医疗机构。

表1 A医院单病种限额付费住院患者人次占住院患者总人次的比例 (%)

2.2 均次住院费用

2.2.1 均次费用增长率 实施单病种限额付费前一年，内、外痔和混合痔患者均次费用增长率处在较高水平，分别达到了11%和31%，实施单病种限额付费后，两种疾病的费用增长率均有较大幅度的下降，从 T0年到 T2年，年度平均费用增长率为5.58%和5.51%，说明这种方式对于抑制医疗费用过快增长具有一定的作用(见表2)。

表2 A医院单病种限额付费住院患者均次费用增长率 (%)

2.2.2 实际均次费用与限额均次费用对比 T2年内、外痔患者实际费用增长了200元，增长率为7.63%，限额增长了200元，增长率为8.3%;混合痔患者实际费用增长263元，增长率为8.20%，限额增长300元，增长率为10.34%，见表3。患者的均次住院费用随着限额的增加“水涨船高”了。从内、外痔和混合痔患者实际均次费用和限额均次费用的对比情况看，无论是限额标准调整前还是调整后，两种疾病实际的均次费用均高于限额的均次费用，限额调整前，超出的幅度分别为9.17%和10.59%，限额调整后，超出的幅度分别为8.46%和8.44%，出现了“逼超”限价的现象。见表3。

表3 A医院单病种限额付费前后内、外痔及混合痔患者均次费用与限额对比

2.3 平均住院天数 在单病种限额付费方式下，医疗保险经办机构预先制定付款的限额标准，以此来激励定点医疗机构加强管理，降低医疗费用，但这也可能会出现定点医疗机构故意减少平均住院天数达到降低成本的目的，在这种情况下，医疗服务的级别和医疗服务的质量就受到了一定的影响。因此，在一定程度上，平均住院天数的变化可以衡量单病种限额付费前后定点医疗机构服务质量的变化情况。从表4中反映的情况看，单病种限额付费前后，两种疾病的平均住院天数都略有增长，这说明A医院没有通过缩减住院天数来降低成本，医疗服务质量没有因为限额付费而受到影响。

表4 A医院单病种限额付费前后内、外痔及混合痔患者平均住院天数

3 对当前单病种实施效果的评价

3.1 纳入单病种结算的病种有限，覆盖比例仍较低适合采用单病种结算的病种应该具有临床诊断、治疗方法、治疗结果的监督和考核均要明确的特点，医保经办机构制定单病种支付方式结算范围时，A医院目前仅有2个病种与医保经办机构采用单病种限额结算，且均为手术疾病，一些常见病、非手术疾病、慢性病均未采取单病种支付，实施单病种试点以来，也未能增加疾病种类，目前单病种结算的病种范围极其有限，覆盖的比例仍然较低。

3.2 单病种限额支付方式的费用控制效果优于按服务项目支付方式，但仍有优化空间 实施单病种限额付费后，住院患者均次费用增长率有较大幅度的下降，这说明实施单病种支付方式后，费用控制效果优于之前的按服务项目支付方式;但同时出现了住院患者均次费用“逼超”限价的现象，这可能是由于定点医疗机构“操纵”住院患者费用，使其尽可能接近限价以获得尽可能多的补偿，此外，其在控制平均床日费用增长方面效果不明显。

住院患者均次费用“逼超”限价现象可能的原因是，在单病种限额付费支付方式下，低于限额的费用按实际发生费用补偿，高于限额的费用由医疗机构负担，医疗机构为了获得更多的补偿，会操纵原本低于限额患者的费用，争取到两者之间差额部分的补偿，同时，会尽量控制原本高于限额患者的费用，避免超过限额而带来损失，因此，无论是高于还是低于限额的患者人次都会有所减少，但由于受治疗效果和治疗质量的影响，高于限额部分的患者人次减少的会少一些，这些因素导致接近限额部分的患者人次会明显增多，如果说，患者费用接近正态分布，则在限额付费方式下，受限额的影响，左右两侧都被“瘦身”，但左侧的更加明显一些，这会导致曲线“重心”右偏，因此，就出现了平均费用“逼超”限价的现象。因此，单病种限额付费方式下，对超过限额部分的患者费用会有一定的控制作用，但对于原本低于限额部分的患者不仅不能起到控制费用的目的，反而会助长医疗机构抬高医药费用，增加患者负担。

3.3 平均住院天数略有增加，医疗质量未受影响在单病种限额付费方式下，医疗保险经办机构预先制定付款的限额标准，以此来激励定点医疗机构加强管理，降低医疗费用，但这也可能会出现定点医疗机构故意减少平均住院天数达到降低成本的目的，在这种情况下，医疗服务的级别和医疗服务的质量就受到了一定的影响。因此，在一定程度上，平均住院天数的变化可以衡量单病种限额付费前后定点医疗机构服务质量的变化情况。A医院实施单病种限额付费后，两种疾病的平均住院天数都略有增长，说明医疗服务质量没有因为限额付费而受到影响。

［1］季晓莉.新医改一年:效果初步显现［N］.中国经济导报，2010-05-27.

［2］胡颖.关于合理选择医疗费用支付方式的分析与思考［J］.南京医科大学学报(社会科学版)，2008，2(6):128-131.

［3］马进，徐刚，曾武，等.韩国医疗服务支付方式改革对我国的启示［J］.中国卫生经济，2004，4(4):77-80.