妊娠高血压疾病的血压控制策略

杨业洲，王 滟，谢 兰

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

妊娠高血压疾病是常见的妊娠期并发症和合并症，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期5种疾病，影响5%～10%的孕产妇。高血压是该类疾病的基础临床表现，随妊娠的持续，血压可呈进行性升高，与非妊娠期高血压疾病一致，未经治疗的严重高血压可继发血管破裂而出现脑溢血、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、肝包膜下血肿、视网膜脱落、子痫、胎盘早剥、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内等一系列严重危及孕产妇母儿生存的并发症，至今仍是导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。在发达国家，子痫前期及子痫引起了0.4% ～7.2%的孕产妇死亡，而部分发展中国家，这一比例高达25%[1]。1998～2005年，美国孕产妇死亡率为14.5/10万，妊娠高血压疾病导致的死亡占12.3%，颅内病变占1.61%[2]。2006 ～2008 年，英国因子痫前期和子痫而发生孕产妇死亡的22例中，14例因颅内病变死亡，其中的9例为颅内出血[3]。在我国，妊娠高血压疾病至今仍是导致孕产妇死亡的前3位原因，广州部分医院1995～2004年的资料显示，妊娠高血压疾病的孕产妇死亡率为0.19%，其中高血压继发的脑溢血和心脏病死亡占总死亡数的62.5%[3]。

1 明确诊断及病情程度

慢性高血压是一常见疾病，各国对此均很重视，相继制定并不断修订完善了临床指南来指导对该病的诊断、预防和治疗，但对慢性高血压的诊断及病情严重程度略有差异，见表1。

原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180/120 mm-Hg，欧洲心脏病协会建议妊娠期高血压疾病时收缩压≥170mmHg或舒张压≥110mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现者为高血压急症。

妊娠20周前出现的高血压或妊娠前已经存在的高血压应诊断为慢性高血压。若妊娠20周前虽已诊断为高血压但没有蛋白尿而妊娠20周后出现蛋白尿，或虽有蛋白尿但妊娠20周后尿蛋白在短期内增加2～3倍(常达到3 g/24 h)或出现血压迅速升高、血小板减少、肝酶升高等则应诊断为慢性高血压并发子痫前期。

各国对妊娠期高血压和子痫前期诊断血压均定义为妊娠20周后收缩压≥140mmHg或舒张压≥90 mmHg。曾经对妊娠20周前血压正常，但妊娠20周后血压升高，即使达不到140/90 mmHg，但收缩压升高值≥30 mmHg或舒张压升高值≥15 mmHg者诊断为妊娠高血压。近年来很少有作者提及此标准，但约5%的子痫发生在血压低于140/90 mmHg的孕产妇，因此，对这部分人群应进行血压的动态监护[6]。

表1 慢性高血压诊断标准

高血压可引起器官功能的继发性损害，妊娠期高血压疾病患者由于妊娠导致的器官负担加重，血压升高进展迅速，器官功能损害可在原有代偿的基础上失代偿或在原有损害的基础上迅速恶化。因此，对已经诊断出的妊娠高血压疾病患者必须进行病情评估。英国国家健康与临床标准研究院2010妊娠高血压疾病管理指南中根据血压水平将该类疾病分成：轻度(140～149/90～99 mmHg)、中度(150～159/100～109 mmHg)、重度(≥160/110 mmHg)。这一分类与我国上世纪80年代一些作者对妊娠高血压综合征的分类相同。高血压合并其他内科疾病以及继发的器官功能异常亦是病情评估必须考虑的重要因素。慢性高血压合并肾脏疾病、继发性高血压、心肾功能不全、微血管疾病、孕妇年龄≥40岁、有中风病史、合并糖尿病以及有过围产儿死亡史等应视为疾病的严重状态;妊娠期高血压和子痫前期患者出现血小板减少、肝酶异常、肌酐和尿素氮水平升高、少尿、肺水肿、大量蛋白尿(24小时超过5g)、胎儿宫内生长受限、凝血指标异常以及头痛、眼花、恶心、呕吐、胸闷、上腹疼痛、心悸等症状时，亦提示病情严重。

2 血压控制的阈值基线及目标

全身小血管的痉挛导致的器官组织灌注不足而启动的一系列反应性血管舒缩物质的产生异常，致使血压升高来满足器官组织灌注，是妊娠高血压疾病的基本病理生理机制之一[7]。胎盘外滋养细胞向子宫壁血管侵袭的时空延后，导致胎盘局部缺血至今仍被认为是子痫前期和妊娠期高血压发生的主要机制，并继续获得更多的基础研究和临床证据所支持。因此，妊娠高血压疾病的血压升高在一定程度上被认为是维持包括胎盘在内的器官组织正常灌注的一种反应性改变，适度的血压升高是维持胎儿正常发育所必须的，若强行将妊娠高血压疾病孕妇的血压控制在正常范围，虽对孕妇有益，但将会导致胎儿宫内因胎盘灌注下降而生长速度受到限制，引起小于胎龄儿出生、胎儿宫内窘迫甚至宫内死亡。但过高的血压必将增加孕妇病率和死亡率[9]。如何在可能的情况下维持妊娠，兼顾母儿双方，血压控制是主要的手段。主要发达国家相关专业协会对妊娠期高血压疾病的血压控制阈值基线和目标值的建议见表 2[8，10，11]。

上述国家专业协会的建议虽不相同，但总体趋势是，妊娠期高血压和子痫前期血压控制的阈值基线稍高，收缩压达到150～170 mmHg或舒张压达到95～110 mmHg时应使用降压药物。慢性高血压患者可能存在一定程度的终末器官功能损害，即使各种功能检查值尚在正常范围内，但妊娠后出现失代偿的风险增加，同时并发子痫前期的风险明显增高，因此对于慢性高血压患者，在妊娠后降压开始的阈值基线和血压控制目标值较低，尤其是已经出现终末器官损害时，血压应保持在140/90 mmHg之内。Sibai建议对患者，血压应保持在140/90 mmHg以内。

在我国，应根据妊娠期高血压疾病的具体诊断、主要器官功能状态、有无合并症、所在地区及医院对孕妇及其血压的实际监控能力、患者对监控和治疗的依从性、就诊时胎儿宫内生长情况和大致安危状态、患者对本次妊娠继续的迫切性以及医生对本次妊娠继续下去的可能性判断等诸方面因素综合考虑，来确定降压治疗阈值基线。慢性高血压应在妊娠后继续降压治疗，降血压控制在140/90 mmHg以内;妊娠期高血压和子痫前期，没有其他合并症且孕妇能得到规范监护时，应从血压达到150/100mmHg开始降压治疗;若合并糖尿病、甲状腺疾病、肾脏疾病、心脏病等或孕妇无法得到规范监护时，则应在血压达到140/90 mmHg时开始应用降压药物;目标血压以控制在130～140/80～89 mmHg为宜。

表2 妊娠期高血压疾病血压控制阈值基线及目标值(mmHg)

3 降压药物的选择与应用

目前在内科领域使用的降压药物主要有中枢性降压药、β受体及α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、直接扩血管药物、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等7类，但妊娠期应用必须考虑对胚胎和胎儿生长发育的影响。国内外均没有(也不可能)各种降压药物在妊娠期使用的随机对照资料，美国FDA根据药物不良事件监测报告，对药物的妊娠期使用进行了安全性分类，我国2004年决定接受这一分类作为选药时的参考，在2010年版的药典中采用，见表3。

表3 降压药物在妊娠期的应用[13，14]

血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin Con- verse Enzyme Inhibitor ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensin Receptor Blocker ARB)在最近的FDA分类中，早期妊娠应用为C类，中晚期为D类。该类药物仅在其他药物应用无效的紧急情况下方可使用，若孕前应用此类药物，应在准备妊娠期间更换表2所列可以选用的相对对胎儿安全的药物，意外妊娠后继续本次妊娠，应尽早更换药物，至少不应给患者提供终止本次妊娠的医学建议。

在具体的药物选择时，主要考虑血压状态、患者自觉症状、药物妊娠期使用的安全性分类、药物的扩血管效应及对心脑等重要器官灌注和功能的影响等因素。没有自觉症状，血压在160/110 mmHg以内，应选用口服降压药物如甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平等;血压超过160/110 mmHg或血压虽在160/110 mmHg以内但患者出现头痛、上腹疼痛、恶心、眼花等子痫发生先兆症状，应静脉使用速效降压药如肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异三梨酯等，因肼苯哒嗪直接扩张动脉血管，对脑心重要器官灌注改善显著，应作为首选药物，其次选用硝普钠、硝酸甘油，硝酸异三梨酯(消心痛)虽可迅速降压，但对大脑灌注改善不明显，仅在无法获得上述药物时选用。

硫酸镁为妊娠高血压疾病治疗的常用药物，其主要作用是解除细小血管痉挛，防止子痫发生，但其降压作用不明显，不要依靠硫酸镁来控制严重高血压，否则虽可降低子痫发生率，但并不能减少脑溢血、胎盘早剥、视网膜脱落、心衰等并发症的发生。

考虑药物对胎儿的影响，妊娠期高血压疾病尽量使用单药降压，单药控制血压不满意时，首先是更换药物，其次再是考虑联合用药。出现肺水肿、心功能不全时可以考虑使用直接扩血管药物和利尿药的联合使用。

降压过程必须循序渐进，对严重高血压的降压不要追求一步到位，首先使用选择药物推荐的基础剂量静脉应用，同时安排专人监测血压，根据监测结果调整给药速度，力争在1小时内将血压降至160/100 mmHg，此后放慢降压速度，争取在6小时内降至130～140/80～89 mmHg的目标水平。

高血压急症应立即启动降压治疗，在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，使用短效静脉降压药物。降压过程中要严密观察头痛、眼花、恶心、上腹疼痛、胸痛等症状的变化情况。降压过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件和胎儿宫内窘迫甚至死亡。初始阶段(数分钟到1小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不宜超过治疗前水平的25%。在随后的2～6小时将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24～48 h逐步降低血压达到目标水平。

分娩期间由于宫缩及腹压的应用，常在宫缩期间出现血压升高，应严密监测整个分娩期间的血压变化，使用地西泮等镇静药物有助于此期间的血压控制。超过160/110 mmHg的患者若因孕妇或胎儿因素尽快结束妊娠而短时间内不能完成阴道分娩，或血压波动、在已经使用极限剂量的情况下血压仍控制不到目标水平，应实行剖宫产。手术期间应用控制性降压，将血压控制在160/100 mmHg以内。

产后6天内，血压可进一步升高，5天左右达高峰，若超过150/100mmHg，应使用降压药物，但此时应考虑降压药物对乳汁分泌和新生儿的影响。甲基多巴和β受体阻滞剂在血中有很高的蛋白结合率，钙通道阻滞剂和ACEI乳汁中浓度很低。WHO对使用肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硫酸镁、甲基多巴和硝苯地平的患者，哺乳是可以接受的[15]，美国儿科学会认为哺乳期使用卡托普利、依那普利和喹那普利等3种ACEI类药物对新生儿是安全的[16]。利尿剂虽可减少乳汁分泌，但在患者存在肺水肿或充血性心力衰竭时使用对产妇是有益的，其他降压药物的哺乳期使用安全性尚未确立，确需使用时，应暂停哺乳。

妊娠高血压疾病处理是一综合性系统管理过程，解除血管痉挛是基本治疗措施，合理扩容、镇静、降压、利尿，适时终止妊娠。减少钠盐摄入，适度运动，控制体重，不吸烟或远离吸烟场所，不过量饮酒，保持良好的情绪，自我调适心理状态等有助于血压的控制。重度妊娠高血压疾病经积极正确处理72小时仍无缓解、胎儿已经成熟或存在胎儿宫内窘迫时应终止妊娠。

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