尿毒症患者血管钙化的相关危险因素分析

吴姝焜，洪大情，王 芳，王君如，王政通，张亚玲，孟祥龙，王 莉

(四川省医学科学院·四川省人民医院肾内科，四川 成都 610072)

血管钙化是维持性血液透析患者的常见并发症，其发生率高于一般人群，且随着年龄和透析龄的增加而增加，尤其是年轻透析患者比正常人早几十年发生血管钙化。近年越来越多的研究显示血管钙化与维持性血液透析患者心血管疾病的患病率和病死率密切相关，而心血管疾病是维持性血液透析患者最常见的死亡原因［1］。维持性血液透析患者与一般人群不同，其血管钙化的形成有特殊因素参与，如钙磷代谢紊乱［2］、活性维生素D的缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进等。本研究意在了解我院血液透析中心患者的血管钙化的发生情况，并分析其相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年9月至2011年9月我院血液透析中心患者共91例，透析龄(49±40)月，有57例予以活性维生素D治疗，22例合并糖尿病。其中男43例，年龄(60±14)岁;女48例，年龄(56±12)岁。

1.2 检测指标及方法 采集研究对象清晨空腹血，离心留取血清。采用比浊法检测血清血磷、血钙水平。试剂购自中生北控生物科技有限公司，于我院检验中心完成。iPTH检测采用美国dpc公司化学发光分析仪immulite1000型及配套试剂，于我院核医学科完成。

1.3 X射线钙化评分 对研究对象行腰椎侧位、骨盆和双手X射线片检查，并了解腹主动脉、髂动脉、股动脉、桡动脉和双手动脉钙化情况。参照Adragao等［3，4］的方法进行钙化评分，即将上述部位划分为10个评分部位，每个部位有无钙化即为0或1分，最后钙化积分为0～10分，1≤钙化评分≤3为轻度钙化，4≤钙化评分≤6为中度钙化，7≤钙化评分≤10为重度钙化。上述评分由2位有经验的放射科医师进行盲法阅片和评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件分析数据。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验;两组间率的比较采用卡方检验;应用Logistic回归方法进行血管钙化危险因素的分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 血管钙化发生情况 91例中有钙化69例，无钙化22例。钙化的69例中轻度钙化 38例(41.76%)，重度钙化17例(23.94%)，中度钙化14例(19.72%)。其中腹主动脉钙化率最高为65.9%，其次为髂动脉46.2%。

2.2 钙化评分≤3分和＞3分两组间相关指标比较钙化评分≤3分60例、＞3分31例，钙化评分≤3分组的年龄、透析龄、血磷、血PTH和钙磷乘积均低于钙化评分＞3分组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者相关指标比较情况

2.3 血管钙化的危险因素分析 Logistic回归分析显示年龄、PTH可能是影响中重度血管钙化的独立危险因素，见表2。

3 讨论

血管钙化是维持性血液透析患者的常见并发症，其发生率很高，已在我们以往的研究中得到证实。目前研究显示，维持性血液透析患者血管钙化与其心血管疾病患病率和病死率密切相关［1］。有研究认为使用骨盆、双手X射线片评定的血管钙化积分，能够作为评价长期血液透析患者与钙化相关的心血管事件风险的一种简单方法，同时也能了解中小动脉的钙化情况［5］，故本研究以腰椎、骨盆和双手X射线评分以了解透析患者大中小动脉钙化情况。

表2 血管钙化的危险因素分析

研究发现年龄增加是血管结构和功能发生改变的独立危险因素，随着年龄的增长，血管在不断舒缩活动和不断血流冲击的刺激下，血管壁内膜出现钙化，脂类物质沉积，胶原等结缔组织成分增多，平滑肌及弹力蛋白减少等结构性改变［6］。这也与该研究结果一致。糖尿病是尿毒症患者死亡率增高的重要危险因素，有研究发现肾功能损害相似的糖尿病患者的血管钙化发生率远远高于非糖尿病患者［7］，Russo等［8］对慢性肾脏病3～5期患者冠状动脉钙化(coronary artery calcification，CAC)研究显示，糖尿病慢性肾脏病患者CAC发生率是54%～93%，而非糖尿病患者仅为25% ～54%，与该研究结果不一致，这可能与样本量较小，部分糖尿病患者未被纳入有关，且该研究是以X射线片评价外周血管钙化情况，未评价冠脉钙化情况，这也可能导致结果与文献报道有出入。

高磷血症普遍存在于慢性肾功能衰竭患者中，且同时存在高钙磷乘积，从而导致异位钙化。Block等［9］研究发现钙磷乘积＞72 g2/L2的患者较钙磷乘积为42～55 g2/L2者的死亡风险增加34%，Ganesh等［10］研究发现钙磷乘积与因CVD致死呈正相关。另外，有研究发现ESRD患者iPTH水平与血管钙化有密切关系［9，10］，控制好 iPHT 水平可改善血管钙化，也与该研究发现钙化程度重的患者血磷、钙磷乘积和iPTH明显升高相符。

不恰当地应用维生素D治疗肾功能衰竭患者可能通过增加肠道吸收钙和磷，使钙磷乘积升高，导致异位钙化。有研究发现以大剂量维生素D治疗的小鼠主动脉、颈动脉、肝脏、肠系膜、肾和股动脉均出现钙化［11］，但也有报道活性维生素D对钙化有保护作用，故目前活性维生素D在钙化中的作用还存在争议。

［1］Sigrist M，Bungay P，Taal MW，et al.Vascular calcification and cardiovascular functionin chronic kidney disease［J］.Nephrol Dial-Transplant，2006，21:707-714.

［2］王伟，方静，董俊邑，等.维持性血液透析患者钙磷代谢异常调查［J］.实用医院临床杂志，2010，7(2):81-84.

［3］Teresa A，Ana P，Carlos L，etal.A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in hemodialysis patient［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(6):1480-1488.

［4］王宓.血液透析患者血浆胎球蛋白A水平及其与血管钙化的关系［J］.中国血液净化，2007，6(2):263-266.

［5］黄美萍，刘其顺.多层螺旋CT冠状动脉成像质量及对冠状动脉病变诊断准确性的评价［J］.中华放射学杂志，2006，40(9):984.

［6］Takeuchi K，zhang B，IdeishiM，et al.Influence of age and hypertension on the association between small artery compliance and coronary disease［J］.Am JHypertens，2004，17(12):1188-1191.

［7］Racki S，Za Putovi L，Vujici B，etal.Comparison of survival between diabetic and non-diabetic patients on maintenance hemodialysis:a single centre experience［J］.Diabetes Res Clin Pract，2007，75(7):169-175.

［8］Russo D，Palmiero G，De Biasio AP，et al.Coronary artery calcification in patients with CRE not undergoing dialysis［J］.Am JKidney Dis，2004，44(6):1024-1030.

［9］Block GA，Hulbert-Shearon TE，Levin NW，et al.Association of serum phosphorus and calcium×phosphate productwithmortality risk in chronic hemodialysis patients:a national study［J］.Am J Kidney Dis，1998，31:607-617.

［10］Ganesh SK，Stack AG，Levin NW，et al.Association of elevated serum PO(4)，Ca×PO(4)product，and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients［J］.J Am Soc Nephrol，2001，12:2131-2138.

［11］Price PA，Buckley JR，Williamson MK.The amino-bisphosphonate ibandronate prevents vitamin D toxicity and inhibits vitamin D-induced calcification of arteries，cartilage，lungs and kidneys in rats［J］.JNutr，2001，131:2910-2915.