非骨科牵引床两种体位PFNA治疗股骨粗隆间骨折的对比研究

王述伟 苏山林 马象武 杨志全 张永青

（山东省寿光中医医院，262700）

股骨粗隆间骨折是常见的严重创伤，Horowitz［1］报道老年股骨粗隆间骨折非手术治疗死亡率高达34．7%，因此手术治疗已成为国内外公认的治疗股骨粗隆间骨折的首选方法［2］。本院2009年3月～2011年11月收治47例行PFNA（新型股骨近端髓内钉）内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者，分别采用侧卧和仰卧手术体位，对比分析两者在股骨粗隆间骨折治疗中的早期疗效。

一般资料

选取2009年3月～2011年11月本科收治的47例行PFNA治疗的股骨粗隆间骨折患者，将其随机分为侧卧位组和仰卧位组。其中侧卧位组25例，男11例，女14例；年龄65～91岁，平均78．6岁；肥胖患者（BMI指数超过26）9例；左侧16例，右侧9例。仰卧位组22例，男9例，女13例；年龄61～95岁，平均81．3岁；肥胖者（BMI指数超过26）6例；左侧10例，右侧12例。

治疗方法

侧卧位组：患者取健侧卧位于普通可透视骨科手术床，健侧髋膝尽量屈曲，以利于获取患髋侧位影像。患肢牵引复位，C型臂X光机透视下确定骨折复位满意，助手维持复位，消毒铺巾，自股骨大粗隆尖向头端作一长3～4cm小切口，依次切开，显露大粗隆顶端，自大粗隆顶点偏内侧开口，插入导针，C臂透视确认导针位于股骨髓腔内，近端扩髓后，将PFNA主钉沿导针插入髓腔内，在侧方瞄准器定位下沿股骨颈方向钻入导针，透视导针正位于股骨颈中下1/3，侧位于股骨颈正中，沿导针方向钻开股骨近端外侧皮质，测深后，将合适长度的带螺旋刀片的锁钉锤入股骨颈内，拧紧尾端螺帽锁定螺旋刀片，然后视需要利用导向器置入远端动态或静态锁钉，透视位置满意后，拧入主钉近端尾帽。生理盐水冲洗，逐层闭合伤口。

仰卧位组：患者仰卧于普通可透视骨科手术床，将患肢适当内收牵引复位，C型X光机透视下确定复位满意，维持复位，采用同侧卧位组手术方法行PFNA固定。

术后处理：术后两组均预防性应用抗生素3d，术后24h开始使用低分子肝素钙，动静脉脉冲治疗预防深静脉血栓形成。术后当天指导患者家属开始肌肉按摩，并指导患者进行股四头肌功能锻炼，第3d鼓励患者坐起，4～7d指导患者活动髋、膝关节，术后1周扶拐部分负重下地站立，2～4周扶拐部分负重行走。分别于术后1个月、3个月、半年、1年复查X线片，据复查情况指导患者完全负重行走。

评价指标：手术时间，术中出血量，术中X线透视次数，切口长度，骨折愈合时间及术后1年Harris髋关节功能评分。

治疗结果

侧卧位组与仰卧位组各指标比较见表1。

表1 侧卧位与仰卧位组各指标比较 （¯x±s）

手术时间、术中出血量、术中X线透视次数、切口长度比较两组间差异均有统计学意义（P＜0．05）。所有患者均获得随访，随访时间17～30个月，平均23．8个月，骨折愈合时间两组间差异无统计学意义（P＞0．05）。所有患者术后1年Harris髋关节功能评分两组间差异无统计学意义（P＞0．05）。

讨论

PFNA设计特点：PFNA是在股骨近端髓内钉（PFN）的基础上设计的，其股骨颈锁定通过螺旋刀片完成，具有抗旋转、抗切出、提高角度稳定性的优点，是目前治疗股骨粗隆间骨折的一种简便、安全的内固定器械。据Simmermacher［3］等报道在欧洲11个临床中心中，共有315例股骨粗隆间骨折病人接受PFNA治疗。PFNA的设计原理既符合AO坚强内固定原则，又符合BO及微创技术创伤小的要求。因为其提供了良好的稳定性，所以允许患者早期下地负重［4］。

手术体位：常规手术体位为骨科牵引床上仰卧位，但在临床实践中，由于手术室相应的硬件设施不完善（基层医院缺少骨科牵引床），仰卧位手术难度较大。在实际操作中，笔者体会侧卧位的优点如下：①患髋朝上，灯光直接照射进入术区，术中视野清楚，操作更方便。②股骨大粗隆体表标志更明显，切口更准确，切口更短。③便于PFNA主钉插入股骨髓腔，减少C型臂机透视次数，节省手术时间。④肥胖患者脂肪组织因重力下垂，对手术操作影响更小。⑤邱志杰等［5］报道术中有3例因仰卧位尾帽拧入困难而放弃置入，侧卧位主钉尾帽暴露更充分，拧入更方便、快捷。

非骨科牵引床侧卧位行PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折较仰卧位具有手术时间短、创伤小、出血少、操作简单等优点，值得临床尤其是基层医院推广。

［1］Horowitz BG．Retrospective analysis of hip fractures［J］．Surg Gynecol Obstet，1966，123（3）：565－570．

［2］Weller I，Wai EK，Jaglal S，et al．The effect of hospital type and surgical delay on mortality after surgery for hip fracture［J］．J Bone Joint Surg Br，2005，87（3）：361－366．

［3］Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al．The new proximal femoral nail antirotation （PFNA）in daily practice：results of a multicentre clinical study［J］．Injury，2008，39（8）：932－939．

［4］李凡，陆海明，王秋根，等．PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价［J］．中国矫形外科杂志，2008，15（16）：1265－1267．

［5］邱志杰，杨惠林，魏立．PFNA治疗老龄不稳定股骨转子间骨折76例 的 临 床 疗 效 分 析 ［J］．重 庆 医 学，2010，39（17）：2270－2272．