B型脑钠肽结合彩色多普勒对肺栓塞右心功能评估的价值

罗维贵 韦 枫 林剑勇 (右江民族医学院附属医院呼吸内科，广西 百色 533000)

肺栓塞最显著的临床表现是循环功能障碍，而80%左右的患者发病早期血压无显著变化，通过彩色多普勒检查，可发现27%～55%的血压正常患者存在右心功能不全的变化。国外研究称血压正常的肺栓塞患者，其彩色多普勒示存在有右心功能不全，其短期病死率可达9.3%;而右心功能正常的患者其短期病死率不到0.5%〔1〕。所以有效判断发病后患者的右心功能对于预测肺栓塞的预后具有较高的实用价值。但超声心动图不能定量测定右心室损伤、功能不全的严重程度，且慢性阻塞性肺气肿、肥胖等患者经胸超声心动检查往往图像不清，应用有一定的局限性〔2〕。所以本研究结合使用B型脑钠肽对肺栓塞右心功能评估以更好地指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月至2012年12月我院通过肺动脉造影确诊的肺梗死患者63例，其中大面积梗死30例;男18例，女12例，年龄36～81岁，平均(52.3±2.6)岁;非大面积梗死33例;男20例，女13例;年龄38～80岁，平均(52.7±2.5)岁。选取同期健康体检者30例为正常组;男17例，女13例;年龄35～80岁，平均(52.7±2.5)岁。3组患者性别、年龄等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 仪器与方法 所有患者均使用Sonos HP 5500型彩色多普勒，由同一名具有5年以上心脏超声诊断经验的医师进行检查。检查时患者取仰卧位，局部涂擦黏合剂后经胸取右室长轴、心尖四腔、大动脉短轴、心室短轴及剑突下观，重点对右心大小(如右房横径、右室横径和右房上下径)进行测量，之后对右肺动脉内径和肺动脉干内径进行测定。针对存在三尖瓣反流者使用彩色多普勒测定三尖瓣反流速度，并根据三尖瓣反流速度和反流压差，估测肺动脉峰值收缩压。采用酶免法检测晨起空腹B型脑钠肽、D-二聚体和纤维蛋白原水平。比较3组患者B型脑钠肽、D-二聚体以及纤维蛋白原变化以及超声显示右心功能表现，并对存在三尖瓣反流患者反流速度与肺动脉峰值收缩压进行分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件，计量资料以±s表示，组间均数比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 三组患者B型脑钠肽、D-二聚体以及纤维蛋白原比较见表1。大面积梗死组B型脑钠肽水平、D-二聚体水平、纤维蛋白原水平均高于非大面积梗死组及正常组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。

2.2 三组患者右心超声表现 见表2。大面积梗死组右房横径、右室横径、右房上下径、肺动脉干内径和右肺动脉内径均显著大于非大面积梗死组及正常组(均P＜0.05)。

表1 三组患者B型脑钠肽、D-二聚体、纤维蛋白原比较(±s)

表1 三组患者B型脑钠肽、D-二聚体、纤维蛋白原比较(±s)

组别 n B型脑钠肽(ng/ml)D-二聚体(μg/L)纤维蛋白原(g/L)大面积梗死组30 836.3±25.9 1 568.5±149.8 7.3±1.5非大面积梗死组 33 258.9±8.0 776.5±56.9 5.2±0.8正常组 30 86.5±3.4 234.3±15.6 2.8±0.2 F/P值18.356/0.000 20.995/0.000 8.016/0.013

表2 三组患者右心超声表现(mm，±s)

表2 三组患者右心超声表现(mm，±s)

组别 n 右房横径 右室横径 右房上下径 肺动脉干内径 右肺动脉内径大面积梗死组 30 53.2±3.6 55.6±3.9 73.6±6.8 38.9±4.2 31.5±1.5非大面积梗死组 33 42.8±2.1 43.8±2.3 65.8±5.9 28.6±3.2 25.3±0.9正常组 30 29.6±0.8 30.5±1.0 40.2±3.6 21.6±2.1 13.7±0.3 F值 18.046 8.034 23.365 5.637 20.061 P值0.000 0.012 0.000 0.036 0.000

2.3 存在三尖瓣反流患者反流速度与肺动脉峰值收缩压比较大面积梗死组存在三尖瓣反流26例，非大面积梗死组23例，大面积梗死组三尖瓣反流速度〔(438.6±28.9)cm/s〕显著大于非大面积梗死组〔(276.5±11.6)cm/s〕(P＜0.05)，肺动脉峰值收缩压〔(65.3±11.3)mmHg〕高于非大面积梗死组〔(49.8±8.1)mmHg〕(P ＜0.05)。

3 讨论

肺栓塞患者主要是因为血栓栓子的机械阻塞以及肺血管缺血缺氧后引起的血管收缩，使得肺血管的横截面积迅速减小，导致急性肺动脉高压发生，出现右心功能不全甚至急性右心衰而导致患者死亡〔3〕。肺动脉造影是迄今为止临床上诊断急性肺栓塞病变血管最准确的方法，但其属于有创性检查，而多普勒超声安全无创，快速简便〔4〕。急性肺栓塞患者，特别是临床变现不显著的患者，实施彩色多普勒检查可对患者的疾病严重情况进行分级，使中、重度患者在早期溶栓治疗中受益，有效提高治愈率，改善患者预后。超声心动图诊断肺栓塞的最直接征象是检查到肺动脉主干及其左、右分支内存在栓塞征象，或发现右心内存在血栓栓子，一旦检测出以上直接征象，应立即实施溶栓治疗或急诊肺血管栓子剥脱术。但超声心动图不能对患者左、右肺动脉远端及其分支进行直接显影，需要结合患者右心负荷增加等临床表现进行综合判断〔5〕。

超声心动图诊断肺动脉栓塞的间接征象，主要表现为右房室增大、主肺动脉增宽、肺动脉收缩压增高、三尖瓣或肺动脉瓣反流等，根据以上4项特点，如果其中2项出现阳性，则其诊断率可达50%，但仍有部分患者漏诊〔6〕。B型脑钠肽是心室内心肌细胞在心室容量过大以及后负荷压力过大时分泌的一种容量敏感性神经激素，人体内目前仅发现心室肌细胞能分泌，可以作为评价心室内压力和室壁张力的一种指标，对心衰患者预后的判断有一定的指导意义;其升高程度与心室扩张程度及后负荷压力的大小呈现正相关，反映了患者心衰的严重程度〔7〕。B型脑钠肽具有排水利尿、降低血钠等生物学活性。国外研究提示对于右心功能不全的患者，其B型脑钠肽的水平存在显著升高，B型脑钠肽虽然不能单独用于肺栓塞的确诊，但其对于明确诊断有指导意义，尤其是其对于判断患者疾病的严重性以及预测预后具有重要的临床意义〔8〕。

本组发现大面积梗死组右房横径、右室横径、右房上下径、肺动脉干内径和右肺动脉内径均显著大于非大面积梗死组及正常组，可能原因是非大面积急性肺栓塞患者出现肺血管床面积减少的比例相对较小，而大面积急性肺栓塞患者出现大范围的肺血管功能障碍，导致其血流右心室功能严重受损，血流动力学改变明显。有研究称通过溶栓治疗后大面积急性肺栓塞的患者右心径线显著缩小，肺动脉收缩压出现下降，且三尖瓣E峰减速时间明显缩短，非大面积急性肺栓塞的患者以上指标则改变不显著。究其原因可能是大面积肺栓塞的患者其血流动力学变化更加明显，通过溶栓治疗其改善程度更加显著所致。本研究患者在发病后肺灌注的改变，有49例患者出现三尖瓣反流，其中大面积梗死组三尖瓣反流速度显著大于非大面积梗死组，且肺动脉峰值收缩压高于非大面积梗死组。结合B型脑钠肽的变化，发现在大面积肺梗死患者中B型脑钠肽与超声对右心各径线的测量值呈正比关系。血中B型脑钠肽的浓度主要受心室壁张力的影响，当发生肺栓塞时，右心室室壁张力显著增加，B型脑钠肽从心室肌细胞内释放入血，并且其释放量的高低主要受心室壁张力高低的调控。在急性肺栓塞时出现B型脑钠肽的升高主要是因为被栓塞的肺动脉内压力增高，引起右心室后负荷的加重，出现心肌张力急剧升高，且伴有右心室的急剧扩张，室壁张力显著增高。国外研究提示，在发生急性肺栓塞患者，病情越严重则血浆中B型脑钠肽的水平越高，而在进行溶栓治疗后，因为肺动脉压的下降，右室室壁张力降低，则B型脑钠肽缓慢恢复正常〔9〕。

另有研究称结合B型脑钠肽的变化，如果B型脑钠肽大于500 ng/L，则提示肺血管堵塞面积较大，患者死亡率较高，可能与发生急性肺栓塞时肺动脉压力升高、右室扩大而导致右心室壁张力增高有关〔10〕。本研究仅探讨发生肺梗死患者B型脑钠肽是否升高，至于具体B型脑钠肽升高水平与肺梗死面积之间的关系，尚需进一步探讨。

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