从心胆论治针灸治疗围绝经期女性慢性颈痛的效果

文 幸 陈秋帆 姜桂美 马 瑞 钟 平 符文彬 (广东省中医院针灸科，广东 广州 5020)

颈椎病颈痛是由于颈椎劳损、退变引起的以颈部症状为主，伴有枕部、偏头或肩、上背部不适的一组临床综合征〔1〕，是一种容易反复发作的慢性疼痛。针灸被广泛应用于颈椎病颈痛的治疗。围绝经期女性为颈椎病的高发人群〔2〕。本文从脏腑经络相关、心胆论治角度取穴，观察分析针灸治疗围绝经期慢性颈痛的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 来源于2011年10月至2012年12月广东省中医院针灸门诊、佛山市南海区罗村医院康复科门诊患者。将确诊为颈椎病并符合纳入标准的60例患者，采用简单随机法，设立治疗组、对照组，每组30例。治疗组年龄40～60〔平均(50.62±6.97)〕岁，其中伴上肢疼痛、麻木感4例，伴头晕1例，伴头痛6例，伴长期失眠10例。对照组年龄40～60〔平均(49.71±4.28)〕岁，其中伴上肢疼痛、麻木感5例，伴头晕3例，伴头痛2例，伴长期失眠患者8例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组治疗前的Northwick Park颈痛量表(NPQ)总分、简式McGill评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。脱落病例:本研究脱落(失访、剔除)3例，其中治疗组1例，对照组2例，脱落率为5%。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 颈椎病诊断标准参考中华医学会2007年发布的《临床诊疗指南——疼痛学分册》关于颈椎病的诊断标准〔3〕。(1)有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天畸型、颈椎退行性病变。(2)长期低头工作者，或习惯于长时间看电视、录像者，往往呈慢性发病。(3)颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制。(4)颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。(5)X线片显示颈椎曲度改变，动力摄片后可显示椎间关节不稳与松动，由于肌痉挛头偏歪，侧位X线片出现椎体后缘一部分重影，小关节也呈部分重影。

1.2.2 纳入标准 (1)符合颈椎病诊断标准;(2)以颈痛为主诉者，近3个月或以上曾有颈部疼痛、僵硬感发作，且达到平均每月发作一次的频率;(3)纳入时视觉模拟评分法(VAS)＞3分;(4)近3个月内未接受过颈椎病针灸治疗;(5)40～60岁，女性患者。

1.2.3 排除标准 (1)不符合上述诊断标准;(2)患其他严重系统疾病如糖尿病、心血管疾病;(3)有颈部外伤史，或有胸椎(T1～6)外伤史者，既往有颈部骨折或手术史，神经功能缺损(如肌无力或脊髓神经反射检查异常)，先天脊椎异常，系统性骨或关节疾病;(4)在3个月内曾接受过颈痛针灸治疗;(5)目前正在采用颈椎病其他治疗(药物或非药物);(6)不愿接受针灸治疗者。

1.2.4 治疗方法 全部穴位按照《腧穴学》第5版教材制定的穴位标准定位。(1)治疗组(从心胆论治组)取穴:针刺:内关，阳陵泉(交替)、颈椎阳性反应平面双侧夹脊穴(共取两对);埋皮内针:心俞、胆俞(交替)。操作:患者取正坐位，局部皮肤以碘伏消毒后，以0.30 mm×40 mm针灸针迅速进针，针刺得气。小幅度捻转手法，得气后留针25 min，留针期间不行针。出针给予埋皮内针，使用颗粒型皮内针，用镊子夹住针柄，对准所选穴位，沿皮下向脊柱方向横向刺入。皮内针身刺入5～8 mm，针柄留于皮外，以医用胶布固定，留针24 h。(2)对照组 (常规取穴针刺组)参照《针灸治疗学》第5版教材中关于颈椎病的治疗方案制定。取穴:针刺双侧夹脊穴(共取两对)，双侧天柱，大椎，患侧后溪。根据局部痛点选择肩中俞、风池。皮内针:百劳。针刺及皮内针操作同治疗组。(3)疗程:两次治疗间隔≥1 d，10次为1个疗程，于4 w内完成1个疗程。受试者必须在4 w内完成至少8次治疗方为有效观察病例。

1.2.5 观察指标 (1)采用NPQ量表为疗效评价指标。(2)采用国际公认的简式McGill疼痛问卷量表综合评定疼痛程度。量表共分三部分:①疼痛分级指数(PRI)含有11个感觉性词与4 个情绪性词，程度分无、轻、中、重4 级，分别计 0、1、2、3 分，可计算出PRI感觉分、情绪分和总分;②目测类比定级法(VAS)为一条10 cm长的直线，两端分别代表无痛(0分)和剧痛(10分)，患者在其中标出疼痛程度;③现有疼痛强度(PPI)分无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6级，分别计0、1、2、3、4、5分。所有患者在治疗前、治疗中(第2周)、治疗后(第4周)接受NPQ量表、简式McGill量表的评定。

1.3 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件，计量资料用±s表示，组间比较用独立样本t检验，若非正态性或方差不齐，用秩和检验。

2 结果

2.1 两组不同时点NPQ颈痛量表评分比较 两组患者治疗后NPQ评分均明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，评分呈继续下降趋势。治疗组治疗中、治疗后NPQ量表得分较对照组低(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者不同时点简式McGill疼痛量表评分比较 治疗第2、4周，两组的 PRI、VAS、PPI评分较治疗前明显降低(P＜0.05)，评分呈继续下降趋势。第2周时，治疗组PRI、PPI较对照组下降(P＜0.05)，而VAS评分两组无差异(P＞0.05);第4周时，治疗组 PRI、VAS、PPI均较对照组下降(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者不同时点NPQ评分比较(±s)

表1 两组患者不同时点NPQ评分比较(±s)

与本组治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05，下表同

组别 n 治疗前 治疗中 治疗后治疗组 29 49.94±8.05 30.00±8.441)2) 20.27±9.881)2)对照组 28 47.54±9.15 35.18±7.151) 29.18±8.451)t值 1.167 2.773 3 4.057 5 P值0.247 3 0.007 2 0.000 1

表2 两组患者不同时点简式McGill疼痛量表评分比较(±s)

表2 两组患者不同时点简式McGill疼痛量表评分比较(±s)

组别 n 时点PRI VAS PPI治疗组 29 治疗前10.3±1.08 7.46±0.91 3.78±0.64治疗中 6.4±1.321)2) 4.07±0.871) 2.4±0.481)2)治疗后 3.5±1.61)2) 2.8±1.121)2)1.38 ±0.771)2)对照组 28 治疗前 11.1±3.46 7.79±1.04 3.95±0.29治疗中 8.4±2.481) 4.6±0.821) 3.65±0.521)治疗后 5.6±0.661) 3.75±0.681) 2.95±0.191)

2.3 不良反应 治疗期间共发生不良事件4例，治疗组皮下出血2例;对照组皮下出血1例，胶布过敏1例，均可自行缓解。

3 讨论

目前认为颈椎病颈痛主要是由于各种因素导致颈椎生理曲度或致炎因子的产生，从而引起颈椎力学平衡失调而出现的颈肩部位的疼痛。慢性疼痛是由于生物、心理和社会因素共同作用引起的一种以疼痛为主要表现的临床综合征〔4〕。围绝经期女性颈椎病发病率明显高于男性，考虑可能与该年龄段女性雌激素水平下降、骨质疏松等因素有关。有学者提出大部分围绝经期颈椎病患者都出现一定程度的围绝经期综合征症状〔5〕，单纯治疗颈椎病，症状容易反复，并不能取得良好的治疗效果。所以，对于此类慢性疼痛的治疗必须以整体的观点，从生理、心理多角度进行合理的评估和个体化治疗，才能收到良好的效果〔6〕。

心胆理论源于《五藏穿凿论》，由明代李梃所著《医学入门》正式提出脏腑相通理论，认为脏腑关系除“脏腑相合”关系，还存在其他联系，即心与胆、肝与大肠、脾与小肠、肺与膀胱、肾与三焦的相通关系，这是从病理与治疗角度来说明脏与腑之间的联系。(1)在经络循行方面，与心胆相关的经脉可以到达颈项部，如《类经·十二经之厥》曰:“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾”。(2)《素问》“诸痛痒疮，皆属于心”，明确了痛证的病机与心有关，心主神明，治病必先调神，心主不明则十二官危，提示调心调神的重要性。(3)足少阳胆经是“主骨所生病”，让机关利而活动灵活。综上心胆二者沟通于经络，统一于神智，但是又各有所长，相辅相成。

本研究“心胆论治”以内关、阳陵泉、百劳为针刺主穴，配合心俞、胆俞皮内针治疗。其中内关为手厥阴心包经的络穴、八脉交会穴通阴维脉。《针灸聚英》曰“内关:虚则头强补之”，内关穴具有养心安神，镇静止痛的作用。阳陵泉为筋会、胆经合穴和胆经下合穴，《灵枢·邪气藏府病形篇》:“筋急，阳陵泉主之。”因此阳陵泉能够舒筋活络、调胆顺气。心俞、胆俞分别为心、胆的背俞穴，既可以治疗本脏腑病症，还可以治疗与五脏相关的皮肉筋骨病症。

本研究表明两种针灸取穴方法对减轻围绝经期慢性颈痛均有作用，而从心胆论治针灸治疗对围绝经期慢性颈痛有更好的临床镇痛效应，并且镇痛效果随时间的延长愈加明显。

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