胸阻抗法无创血流动力学监测指导心肺复苏后血管活性药物的应用

龚 平，康 健，冯 薇，刘莎莎

(大连医科大学附属第一医院急诊科，辽宁大连 116011)

胸阻抗法无创血流动力学监测指导心肺复苏后血管活性药物的应用

龚 平，康 健，冯 薇，刘莎莎

(大连医科大学附属第一医院急诊科，辽宁大连 116011)

目的 评估胸阻抗法无创血流动力学的监测在心肺复苏后血管活性药物应用中的指导作用。方法 选取心搏骤停后自主循环恢复的患者13例，随机分为实验组(n=7)及对照组(n=6)。实验组根据胸阻抗法测定的CO值来指导血管活性药物的应用，对照组根据外周血压的变化按常规方法调整血管活性药物的应用。入院后(院外心搏骤停)或自主循环恢复后(院内心搏骤停)1、6、12、24、48和72 h监测心率、上肢动脉血压、指尖血氧饱和度和血气分析;胸阻抗法检测CO和CI;检测0 h和6 h动脉血乳酸并计算6 h乳酸清除率;72 h后进行GLS评分;观察28天存活率。结果 两组患者在各时间点的心率、血压、指尖血氧饱和度和动脉血氧分压的差异无显著性意义;实验组在6、12、24、48及72 h的CO和CI均高于对照组(均P＜0.05);实验组6 h乳酸清除率和72 h的GLS均高于对照组(均P＜0.05);两组患者的28天存活率差异无显著性意义。结论 胸阻抗法无创血流动力学的监测可以用于指导心肺复苏中血管活性药物的应用。

胸阻抗法;无创血流动力学监测;心肺复苏;血管活性药物

心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)患者自主循环恢复后(return of spontaneous circulation，ROSC)只有5% ～7%幸存出院［1］，存活后患者可遗留不同程度的脑和心功能障碍［2］，约有1/3的患者最终死于多脏器功能不全［3］。ROSC后由于心功能障碍，患者血压降低。血管活性药物(多巴胺等)作用于全身血管，可增加心输出量，改善心、脑等重要脏器的血供。长期以来临床上主要依靠患者外周血压的变化来指导血管活性药物的应用。胸阻抗法(thoracic electrical bioimpedance，TEB)无创血流动力学监测是一种无创、方便快捷的临床血流动力学监测方法，是以阻抗微分心动图(impedance differential cardiogram，ICG)为基础实现的，被称为ICG监测系统［4］。本研究拟评估ICG对ROSC患者治疗过程中血管活性药物应用的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月—2012年12月于大连医科大学附属第一医院急诊科ICU就诊的ROSC患者13例，其中男8例，女5例。13例患者均诊断心搏骤停，其中冠心病12例，电击伤1例，院外心搏骤停者9例，院内心搏骤停者4例，且ROSC后存活均超过72 h。心搏骤停的诊断标准参照内科学第7版［5］。CPR操作参照2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南［6］。

1.2 方 法

将入选病例随机分为实验组(n=7)和对照组(n=6)。其中，在实验组中院外心搏骤停者5例，院内心搏骤停者2例;在对照组中院外心搏骤停者4例，院内心搏骤停者2例。两组患者均应用心电监护仪(惠普公司M1205A，美国)持续监测心率、血压、指尖氧饱和度。两组病例在性别、年龄、体重方面差异无显著性意义。两组患者在各时间点，心率、指尖氧饱和度、血压和动脉血氧分压的差异无显著性意义。入院后(院外心搏骤停)或自主循环恢复后(院内心搏骤停)1、6、12、24、48 和 72 h，用 ICG(Cardio Dynamics，美国)胸阻抗法检测CO和CI;留取动脉血，用全自动血气分析仪(GEM Premier 3000，Insterumentation Laboratory Co，美国)行床旁血气分析;用全自动血气分析仪检测0 h和6 h乳酸(LAC)值，计算6 h乳酸清除率;72 h后进行GLS评分;观察28天存活率。实验组及对照组均采用静脉微量泵持续泵入多巴胺，实验组根据CO值调整并尽量减少多巴胺的泵入速度和使用时间，并保持CO在2.5～4.0 L/min，且收缩压 90 ～140 mmHg;对照组根据测定外周血压的变化调整多巴胺的应用，使收缩压为90～140 mmHg。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以mean±SD表示，采用Repeated-measures ANOVA比较各时间点之间的差异，多重比较采用Bonferroni法;在每个时间点的两组之间的差异采用t检验;性别比较及28天存活率比较采用Fish精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组多巴胺的用量及使用时间均少于对照组，分别为(480±53)mg vs(540±67)mg，(8.3±1.2)h vs(10.2±3.1)h，P 均 ＜0.05。实验组 ROSC 后24 h内的液体入量少于对照组，为(2080±174)mL vs(2544±189)mL，P ＜0.05。1 h实验组及对照组之间的CO和CI差异无显著性意义(表1);6、12、24、48及72 h实验组CO和CI计分均高于对照组(P均＜0.05，表1)。实验组的6 h乳酸清除率和72 h的GLS均高于对照组(均P＜0.05，表2)。实验组患者的28天存活率高于对照组［57.1%(4/7)vs 50.0%(3/6)］，但其差异无显著性意义。

表1 实验组及对照组的血流动力学参数Tab 1 Hemodynamic parameters in the experimental and control groups (mean±SD)

表2 实验组及对照组的6 h乳酸清除率及72 h GLS评分Tab 2 The 6-hour lactate clearance and 72 h GLS in the experimental and control groups (mean±SD)

3 讨论

本实验分别通过监测ICG及外周血压的变化来调整心搏骤停的患者ROSC后应用多巴胺的剂量和使用时间，结果我们发现ICG的监测在指导ROSC后血管活性药物应用的效果更好。

心搏骤停的患者在ROSC后存在心功能障碍［7］。血管活性药物有维持血压，保证各组织器官血供及氧供的作用，在心肺复苏后高级生命支持治疗中有重要的意义。多巴胺是肾上腺素和去甲肾上腺素的自然前体，它在不同的药物剂量下产生不同的药理作用［8］。不恰当的给药时间及剂量反而会增加心脏的后负荷，增加心脏做功，导致受损心肌细胞无法恢复，最终影响心功能的恢复［8］。以往，在临床上大多根据外周血压来调整血管活性药物的使用，但是外周血压因在反映血管系统功能上有滞后性，故不能够及时地反映心血管系统的整体情况，尤其是心功能。胸阻抗法无创血流动力学监测因其无创、使用方便且快捷，近年来在临床上常用于床旁监测危重患者的血流动力学指标，尤其是CO和CI。本实验发现入院后(院外心搏骤停)或自主循环恢复后(院内心搏骤停)的CO和CI均下降;给予多巴胺后，血压和CO、CI均升高。本研究在保证实验组血压并兼顾CO的情况下调整多巴胺的使用，结果实验组的CO和CI均明显高于对照组，6 h乳酸清除率和72 h的GLS也均高于对照组，但是多巴胺的用量及使用时间均少于对照组;尤其是在实验组ROSC后24 h内的液体入量较对照组显著减少。这提示实验组经ICG监测来指导血管活性药物应用，在合理使用多巴胺并尽量减少液体入量(目的是减轻CPR后的心脏负担)基础上可以显著改善心排血量、心脏泵血功能。这样尽可能减少输液量以减轻心脏负荷，并增加CO的措施可以增加外周组织器官，尤其是心脏本身的供血量，促进各器官缺血缺氧损伤的恢复，改善神经功能预后;尤其是减少了多巴胺的用量和使用时间，从而有可能降低由多巴胺引起的许多副作用。因此，采用ICG监测CO并以此为靶向来指导血管活性药物的应用可能具有重要的临床意义。

但由于ICG数据采集的准确性受患者的活动、心率(不能超过250次/min)、胸骨切开、主动脉关闭不全、过度肥胖以及浮肿程度等诸多因素的影响，故如何在不同情况及治疗中应用ICG来指导临床抢救仍需大样本数据进一步研究与分析。

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Non-invasive hemodynamic monitoring by thoracic impedance method guides the application of vasoactive drugs in patients after cardiopulmonary resuscitation

GONG Ping，KANG Jian，FENG Wei，LIU Sha -sha
(Department of Emergency，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

［Abstract］ObjectiveTo assess the effect of non-invasive hemodynamic monitoring by thoracic impedance method on guiding the application of vasoactive drugs in patients after cardiopulmonary resuscitation.MethodsThirteen patients after return of spontaneous circulation(ROSC)were randomly divided into experimental(n=7)and control(n=6)groups.In the experimental group，the application of vasoactive drugs was adjusted according to the cardiac output(CO)values obtained using thoracic impedance method.In the control group，the application of vasoactive drugs was adjusted according to changes of peripheral arterial blood pressure.At 1，6，12，24，48 or 72 h after admission to hospital(out-of-hospital cardiac arrest)or after ROSC(in-hospital cardiac arrest)，heart rate，upper limb arterial pressure，fingertip pulse blood oxygen saturation and arterial blood gas were measured，and CO and cardiac index(CI)were measured using thoracic impedance method.Arterial lactate levels at 0 h and 6 h were measured and 6-hour lactate clearance was calculated.At 72 h Glasgow Coma Score(GLS)was evaluated.Twenty eight- day survival rate was observed.ResultsHeart rate，upper limb arterial pressure，fingertip pulse blood oxygen saturation and arterial partial pressure of oxygen did not differ significantly between the two groups at each time point.The values of CO and CI at 6，12，24，48 or 72 h were higher in the experimental group than those in the control group(allP＜0.05).The 6-hour lactate clearance and 72 h GLS were higher in the experimental group than those in the control group(allP＜0.05).There was no significant difference in 28-day survival rate between the two groups.ConclusionNon-invasive hemodynamic monitoring by thoracic impedance method can guide the application of vasoactive drugs in patients after cardiopulmonary resuscitation.

［Key words］thoracic impedance method;non-invasive hemodynamic monitoring;cardiopulmonary resuscitation;vasoactive drugs

R459.7

A

1671-7295(2013)05-0455-03

龚平，康健，冯薇，等.胸阻抗法无创血流动力学监测指导心肺复苏后血管活性药物的应用［J］.大连医科大学学报，2013，35(5):455 -457.

10.11724/jdmu.2013.05.11

辽宁省自然科学基金项目(2013B004);大连医科大学附属第一医院“科技英才计划”项目(2013)

龚 平(1974-)，男，河南固始人，副主任医师，硕士生导师。E-mail:gongp828@sina.cn

康健，主任医师，硕士生导师。E-mail:kangjian2014@sina.com

2013-08-13;

2013-09-17)