右美托咪定对正颌患者术后恢复的影响

党 亮 ，黄井林 ，于湘友

(1.新疆医科大学第一附属医院重症医学科，新疆 乌鲁木齐 830000; 2.四川省成都市第一人民医院麻醉科，四川 成都 610041)

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，具有镇静和镇痛作用，对呼吸影响较少。正颌患者由于术中上下颌骨位置发生相对改变，容易引起术后呼吸阻塞[1]。鉴于此类患者生理上的特殊变化及右美托咪定的药理特性，笔者观察了应用右美托咪定对患者术后恢复及血气分析的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择40例美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级、拟行正颌手术的患者，均为男性，年龄25～35岁，排除术前心率小于45次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞以及糖尿病、严重高血压、肝肾功能衰竭等患者。经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准，术前均与患者签署知情同意书。采用随机数字表方法以及随机数余数分组法将患者分成右美托咪定组(A组)和安慰剂组(B组)，每组20例，两组患者的年龄、身高、体重及体重指数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

组别A组(n=20)B组(n=20)年龄(岁)28.7±5.2 29.3±4.8体重(kg)70.5±4.1 67.3±3.2身高(cm)174.8±6.2 175.3±5.8

1.2 方法

患者术前不用药，入手术室后常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度(SpO2)。术前所有患者输注乳酸林格液5mL/kg，在局部麻醉下桡动脉穿刺置管，操作完成后，患者安静10min，抽取动脉血，进行血气分析。将注射用右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号为13022134)配制成质量浓度为4μg/mL的溶液。A组先静脉给予右美托咪定 1μg/kg(20 min)，接着以0.5μg/(kg·h)速率微泵持续输注维持，B组则给予容量、外形一致的0.9%氯化钠注射液。试验药物负荷量注射完毕，开始咪达唑仑2mg、丙泊酚效应室靶控输注(TCI)3μg/mL，以及顺式阿曲库铵20 mg、芬太尼0.2 mg。待脑电双频谱指数(BIS)至40左右行气管插管，然后以空气、氧气混合(80%O2)维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在30～35mmHg范围，调节丙泊酚效应室靶控浓度，维持BIS值在50左右，维持患者的心率(HR)和平均动脉压(MAP)在基础水平的80% ～120%。若MAP或HR大于基础值的20%，则认为麻醉浅，给予芬太尼0.1mg;若MAP或HR降低幅度大于基础值的20%，则加快输液;若MAP＜60 mmHg，且超过2 min，则予麻黄碱5～10 mg;若 HR＜50次/分，则予阿托品0.5mg。试验药物在手术结束20min内停止使用。手术结束后，予新斯的明0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗肌松。在患者自主呼吸恢复和遵守指令时拔除气管导管，记录患者的睁眼、气管拔管时间，拔除气管导管后用氧流量4mL/min经面罩吸氧，15min后抽取动脉血进行血气分析。

1.3 观察指标

记录动脉穿刺完成后10min、气管拔管后15min两次动脉血气分析中的PaO2，PaCO2，pH，记录手术时间、芬太尼使用剂量、手术结束时的丙泊酚效应室靶控浓度，术后患者的睁眼及气管拔管时间。

1.4 统计学处理

数据分析用SPSS13.0统计软件。数据以均数±标准差表示，组间比较行配对 t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2和表3。由于手术时间较短，两组患者的顺式阿曲库铵只使用了1个诱导量20mg。A组的芬太尼使用剂量、手术结束时的丙泊酚效应室靶控浓度、睁眼及气管插管拔管时间与B组相比均明显减少(P＜0.05)。术前两组患者的动脉血气分析中PaO2，PaCO2，pH的基础值差异无统计学意义(P＞0.05);与基础值相比气管拔管后，两组PaO2和pH均明显降低(P＜0.05)，PaCO2明显升高(P＜0.05)，B组PaO2下降更显著。

表2 两组患者观察指标比较(±s)

表2 两组患者观察指标比较(±s)

注:与B组相比，＊P＜0.05。

指标芬太尼用量(μg)术终丙泊酚TCI质量浓度(μg/mL)手术时间(min)睁眼时间(min)拔管时间(min)A组387±33.5＊2.1±0.22＊127±7.9 15.8±2.0＊24.5±4.3＊B组450±33.2 3.5±0.43 125±8.5 23.6±3.5 35.6±5.4

表3 两组血气分析结果比较(±s)

表3 两组血气分析结果比较(±s)

注:与B组相比，＊P＜0.05;与本组术前相比，#P＜0.05。

PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)pH术前84.2±4.7 39.8±2.2 7.40±0.03拔管后74.6±4.9＊#52.3±3.3＊#7.30±0.03＊#术前80.6±4.2 38.9±2.5 7.38±0.02拔管后68.5±4.5#53.4±2.0#7.48±0.02#A组 B组血气分析指标

3 讨论

呼吸道肌肉运动易受肌肉松弛药影响，本研究中患者均使用了顺式阿曲库铵20mg，这接近于按理想体重计算的剂量[2]，且术后进行了拮抗，以尽量减少其对呼吸功能的影响。此外，上呼吸道肌肉运动易受阿片类镇痛药及静脉麻醉药的影响，术中应用右美托咪定可减少这两类药物的使用。Hofer等[3]甚至指出，对于体重指数异常高的患者，可仅使用右美托咪定，而不必使用任何其他麻醉剂。同时，右美托咪定可剂量依赖性地减少口腔及颌面部手术的出血[4]。因此，右美托咪定非常适合应用于拟行正颌手术的患者。

在试验中观察到，在维持麻醉深度足够的情况下，小剂量使用右美托咪定可使芬太尼的用量及术终丙泊酚的效应室靶控浓度明显降低，这与以往的研究结果类似[5]，且术后右美托咪定组的睁眼时间及气管拔管时间明显缩短。但有些研究显示，右美托咪定会延长术后恢复时间，原因是右美托咪定的作用时效较长[6]。右美托咪定作用于脑干蓝斑，丙泊酚通过γ－氨基丁酸产生镇静作用，两者可能产生协同作用。右美托咪定可以降低BIS值[7]，且要求保持剂量不变，若要维持BIS值为50，则需降低丙泊酚的效应室靶控输注浓度。本研究中，术终右美托咪定组丙泊酚的效应室靶控输注浓度在2.2μg/mL，远低于对照组的3.6μg/mL，已接近丙泊酚的苏醒效应室浓度1.47μg/mL[8]，低浓度的丙泊酚明显减弱了右美托咪定延长术后恢复时间的作用，且在手术结束前20min就停用右美托咪定，故使麻醉复苏时间反而缩短。

在试验中发现，与基础值相比，两组患者气管拔管后PaO2和pH明显降低(P＜0.05)，PaCO2明显升高(P＜0.05)，B组 PaO2下降更显著，这与Sudre等[9]的研究结果有相似之处。对于正颌患者，术后的低氧血症在预料之中，这是基于患者生理上的变化(氧耗及CO2产生增加，功能残气量下降，肺泡通气量下降，呼吸做功增加等)。但Sudre等的研究中，两组患者PaO2无显著性差异，而本研究中，右美托咪定组气管拔管后的PaO2明显高于对照组，这可能与Sudre等的研究中使用的是瑞芬太尼，而笔者使用的是芬太尼有关。芬太尼易在脂肪组织中蓄积，使呼吸频率减慢，本研究中对照组芬太尼的用量明显高于右美托咪定组，故其PaO2亦较低。此外，Kernan等[10]也发现，右美托咪定组的PaO2/FiO2高于对照组，可能与右美托咪定直接作用使低氧性肺血管收缩(HPV)有关。

综上所述，在正颌患者中术中应用小剂量的右美托咪定，可增加术后恢复的安全性。

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