降低破伤风抗毒素皮肤过敏试验结果假阳性的措施

罗雪飞

(四川省自贡市第一人民医院药学部，四川 自贡 643000)

破伤风抗毒素(TAT)是用破伤风类毒素免疫马匹所得的血浆，经胃酶消化后提纯制得的液体制剂[1]。通过注射TAT获得被动免疫是目前预防和治疗破伤风最有效的方法。在我院的临床实践中，2010年前后出现了TAT皮肤过敏试验(简称皮试)阳性率高达50%的现象，因此，需频繁地为患者行脱敏治疗或使用价格昂贵的破伤风免疫球蛋白，从而浪费了医疗资源，增加了患者经济负担。为此，分析了TAT皮试阳性率高的各种原因，制订出新的操作方法，使得TAT皮试假阳性率大幅下降。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2011年至2012年我院门诊注射室TAT皮试患者1 684例。2011年患者 789例，其中男560例，女 229例;年龄2.5～75岁，平均 40.2岁。2012年患者 895例，其中男 509例，女386例，年龄3.1～71岁;平均42岁。

1.2 方法

人群和时间的合理把握:对于已注射“白、百、破”三联疫苗的2岁以下儿童，外伤后不需再注射TAT，只需追加一定剂量的类毒素即可。儿童尤其是婴幼儿不宜注射TAT，有条件的可尽量选择破伤风免疫球蛋白。对于饮酒者，宜酒醒后再行皮试，以降低假阳性率[2]。晚间人体肾上腺皮质激素水平低下，易发生过敏反应，因此建议次日上午再做皮试。若患者空腹未进餐，皮试前就已有头晕、乏力、胸闷等全身症状，容易被护士认为是TAT皮试所致全身反应，故尽可能不空腹做皮试。

原液放置的合理时间:TAT一般存放于2～8℃的恒温冰箱中，因冷刺激易使皮丘周围红晕扩大，故建议从冰箱取出TAT后，可在室温下放置3～5min后再使用。

皮肤消毒的合理方法:皮试应在消毒酒精自然挥干后进行，否则会明显增加假阳性率。因为皮试针会将残存于皮肤表面的酒精带入皮内，从而导致皮丘、红晕、局部伪足等现象。儿童宜选用刺激性较小的0.5%碘伏作为消毒剂，能降低皮试假阳性率，但对碘过敏者禁用。也有人建议，可选用生理盐水清洁或无须消毒直接皮试[3]。

注射器的合理选择:注射针头过粗，可致注射量过大，使皮丘增大、周围红晕扩大，可出现伪足，造成假阳性。建议使用皮试专用注射器(1mL)与皮试针头(0.45mm)。

注射溶剂的合理使用:以注射用水配制TAT皮试液，有致假阳性增高的报道，建议选择生理盐水[3]。

皮试液的合理配制:考虑到一次性注射器死腔容量对皮试液剂量准确性的影响，建议先抽取生理盐水至刻度0.9mL，再抽取TAT 0.1mL至刻度1mL，摇匀，移动注射器推杆，预留空间，反复混匀，加速稀释溶解而不至于产生泡沫。这样可避免了先抽吸TAT时因死腔内有空气存在与TAT混合产生泡沫、排气时出现部分TAT随泡沫排出的浪费。具体操作见表1。这种配制方法操作简单、省时、方便，可防止浪费药液和剂量不准。应当注意的是，在皮试前换用干净的皮试针头，以保证皮试时注射剂量准确，且注射剂量严格执行药品说明书规定的0.05mL。

表1 TAT皮试液配制表

皮试标准的合理判定:TAT皮试阴性者(皮丘小于1.5 cm、质软规则，红晕小于4 cm)，可将所需剂量一次性肌内注射;注射完毕均需观察30min，无反应才可离去。TAT皮试阳性者(皮丘大于1.5 cm、质硬红肿，红晕大于4 cm，或有伪足、主诉瘙痒感、出现水泡)，应行常规脱敏注射法。在一般情况下，可用生理盐水将TAT稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30 min。第1次可注射10倍稀释的TAT 0.2mL，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，则可注射第2次(0.4mL)，若仍无反应则可注射第3次(0.8 mL)，若仍无反应即可将安瓿中未稀释的TAT全量作皮下或肌内注射。TAT皮试强阳性者(有荨麻疹、鼻咽部刺痒、喷嚏等全身症状)，应避免使用，可改用破伤风免疫球蛋白。

护士培训和患者宣教:由于皮试部位渗透压明显高于组织液中的胶体渗透压，患者自行用棉签按压止血或者搔抓皮丘，会使皮丘内TAT向周围扩散，以致假阳性增多;护士皮试操作时针头角度超过5°，皮试液注入了皮下，TAT更容易渗透到组织，使皮丘和红晕向周围扩大，判断结果也会偏阳性。因此，应加强护士的操作培训和对患者的宣教。

2 结果

按照上述方法，在临床应用并进行观察，TAT皮试阳性率从2010年的50%降至2011年的19.52%和2012年的16.54%。由于TAT皮试阳性的患者对脱敏注射法存在担心和顾虑，均放弃了脱敏注射法，而选择使用破伤风免疫球蛋白。

3 讨论

根据我国药典规定，生产厂家通常在分装过程中通过调整分装量来满足药典对TAT的效价要求。2010年版《中华人民共和国药典(三部)》中TAT质量标准规定，规格为每瓶0.75mL，含破伤风抗毒素1 500 IU(预防用)，预防用效价应不低于2 000 IU/mL。医院使用的TAT安瓿装量经历了每支1，0.6，0.75mL的变化。因此，TAT皮试使用前应在注射器里定容至1mL，使每次皮试液浓度相等[4]。由于药品说明书上未标明TAT的实际效价，故皮试液的准确浓度无法确定，这会给TAT的临床使用带来不便，特别是在皮试液的配制方面。过去，临床护理手册上TAT皮试液配制方法为:吸取 TAT原液 0.1mL(安瓿原液量1mL)，加入0.9mL的生理盐水，充分混匀后，皮内注射0.1mL，20min后观察结果。临床护理手册要求TAT皮试液的每次注射量为15 IU/0.1mL，而现上市的TAT制剂所含TAT均在2 000 IU/mL以上，无论其分装量多少，按原教科书上方法配制的皮试液所含TAT均超出15 IU/0.1mL。皮试液注射剂量越大，皮试阳性率则越高。

以往教科书上的TAT皮试液以15 IU/0.1mL为标准，裴振兰等[5]报道，用7.5 IU/0.1mL皮试的方法，可避免因假阴性而出现的漏诊，又能减少假阳性而缩短治疗时间[5]。根据药品说明书，采用表1的TAT皮试液配制方法，在合理增加TAT皮试液浓度基础上，恰当地减少TAT的皮试液体积和给药剂量，可使皮试结果更可靠。

通过以上综合措施，可明显降低TAT皮试结果的假阳性率，大大增加患者的用药机会，同时可避免因TAT皮试结果假阳性而采用脱敏多次注射给患者带来的痛苦，既节约了医疗资源，又减少了护理工作中大量的无效劳动，有效提高了临床用药安全。

[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典(三部)[M].北京:中国医药科技出版社，2010:182.

[2]冯 莉.饮酒时间对破伤风抗毒素皮试影响的临床观察[J].护理研究，2007，21(3 C):816.

[3]杨 辉，宋丽萍，高 靖，等.皮内试验皮肤消毒剂的研究进展[J].护理研究，2007，21(3A):581 －583.

[4]郑 燕，涂素华，王 玲，等.空针死腔对TAT皮试结果的临床观察[J].护士进修杂志，2003，l8(4):379 －380.

[5]裴振兰，钱国菊，韩静枫，等.破伤风抗毒素皮试液最佳浓度及剂量探讨研究[J].实用护理杂志，1996，12(3):102.