民营医院200元以上门诊处方分析

陈小伟，曾永兰

(四川省资中资州医院，四川 内江 641200)

处方是医师为患者治疗的文字凭证，具有法律、技术和经济意义，同时也反映了医疗机构的用药水平和医疗质量，直接关系到患者治疗效果。我院是国家二级综合性民营医院，了解临床用药情况是提高合理用药的重要手段。为此，特对200元及以上门诊处方243张进行点评，以降低门诊处方费用、限制大处方等不合理用药。

1 资料与方法

查阅2012年9月1日至30日门诊处方共计4 143张，其中200元及以上门诊处方243张，占5.87%。根据《处方管理办法》《处方点评管理规范(试用)》《抗菌药物临床应用指导原则》，回顾性分析处方中药品价格、临床诊断、用药品种及数量、使用方法及用量等。

2 结果与分析

2.1 统计结果

医师处方情况:在243张200元以上门诊处方中，急诊处方12张，眼耳鼻喉科18张，内科209张，外科4张。其中一名聘请的医学院校附属医院的内科教授就有153张，占62.96%。

处方合格率:243张门诊处方中，不合格处方210张(86.42%)，其中超7 d常用量的处方最多，且未注明理由。详见表1。

表1 不合格处方统计情况

药品使用频率:243张200元以上的处方使用药品共计624例次，平均每张处方用药2.57种;每张处方用药最多的5种，最少的1种。243张200元以上的处方涉及83种药品，其中抗菌药物13种(注射剂6种、口服7种)，使用排序前10位药品见表2。

表2 使用频率排序前10位的药品

2.2 不合格处方分析

超7 d常用量未注明理由:根据《处方管理办法》第十九条规定，处方一般不得超过7 d用量;急诊处方一般不得超过3 d用量;无特殊情况门诊处方不能超过7 d常用量。这种大处方现象要引起重视。如慢性病、老年病或特殊情况下，要延长用药时间，须在处方上注明理由。如处方金额288.46元，临床诊断高血压、脑缺血，处方“硝苯地平控释片30 mg×7片×4盒、倍他乐克25mg×20片×2盒、尼膜同30mg×30片×4盒”。超7 d常用量(多数是28 d)的处方，一般未注明理由。据药师反映，与处方医师沟通多次，都不愿意注明理由。药师要是拒绝调剂处方，写联系单请患者找医师修改处方，患者来回奔走怨气很大。建议医师根据患者病情及经济情况，合理使用药物，不开大处方。切实做到降低门诊费用，消除患者对民营医院的偏见。

用药与诊断不符:根据资医[2012]035号文件的点评内容“扩展用药须经患者同意”。在临床诊疗中，医师要制订合理用药方案，超出药品说明书适应证用药时，应由临床医师提供权威的文献依据，并经药事管理与药物治疗学委员会审核同意，每次应用时向患者说明理由并签署知情同意书。例如1张金额为310.05元的处方，临床诊断肾结石，处方硫普罗宁片0.1 g×12片×15盒，用法0.2 g，每日3次。硫普罗宁说明书上的适应证是“恢复肝脏功能，用于慢性肝炎的辅助治疗”。《中华人民共和国药典临床用药须知》及《中国国家处方集》(2010年版)上也未写明“用于肾结石”。只有《中国医师药师临床用药指南》上写有“用于治疗严重的胱氨酸尿症，预防半胱氨酸结石形成(国外资料)[1]”。经查文献，肾结石多为草酸钙结石，加上硫普罗宁的不良反应报道很多，长期大量服用硫普罗宁罕见蛋白尿或肾病综合征。建议医师使用药物应按照药品说明书的适应证和用量用法，合理使用药物。

用法用量不合理:如急诊科1张金额为223.60元处方。患者男，30岁，临床诊断高位截瘫伴尿路感染，处方注射用克林霉素磷酸酯1.8 g，每日1次，左氧氟沙星注射液4瓶。克林霉素为抑菌剂，属时间依赖性抗菌药物，1 d剂量分2～4次给药才能达到有效抑菌浓度。左氧氟沙星注射液为广谱抗菌药物，抗菌谱足以覆盖克林霉素磷酸酯的抗菌谱，尿路感染应做尿培养，根据药物敏感性试验结果合理选用敏感的抗菌药物。医院暂未开展微生物检验及药物敏感性试验，可以经验单用广谱杀菌剂的左氧氟沙星，没有必要联合抑菌剂的克林霉素磷酸酯，两药联合使用存在药理配伍禁忌。

联合用药不当:如急诊科1张金额为234.30元处方，临床诊断淋巴结炎，处方注射用头孢曲松钠2 g，每日1次，联合帕珠沙星注射液0.3 g，每12 h 1次，静脉滴注，用药3 d。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，淋巴结炎没有联合使用抗菌药物的指征。头孢曲松钠的抗菌谱几乎涵盖了帕珠沙星的抗菌谱。喹诺酮类抗菌药物近来耐药率增高，2012年抗菌药物专项整治工作方案指出，要限制和合理使用喹诺酮类抗菌药物，减少耐药菌株的产生。临床药师建议医师加强学习《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部第84号令)，严格掌握使用抗菌药物感染指征。对“经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物”开展调查，“出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告”。“药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格”。

3 讨论

这次调查的门诊处方中，200元以上处方占5.87%，比例是否合理未见文献报道，有待与公立医院和民营医院交流;每张处方平均使用药品2.57个，符合“每张处方不得超过5种药品”的规定，比湖北省孝感市中心医院报道的“平均每张处方用药品种数3.63个”[2]要少1.06个，值得提倡。药品使用越多，出现的不良反应成倍增加，所以“能单独使用药物，就不要联合使用”。从表1和表2可以看出，超7 d常用量未注明理由的处方占不合格处方数的88.57%，胸腺五肽、硫普罗宁片等使用频率较高，医院非常重视，将统计结果发放到门诊各位医师手里进行专题讨论。

[1]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版集团，2009:777.

[2]曾焕文，陈大奎，陈 静，等.门诊专家处方质量点评及大处方情况分析[J].中国药业，2011，20(20):52－53.