铜绿假单胞菌医院感染的临床分布及耐药性分析

刘小朵 (江苏省通州市人民医院检验科，江苏 南通 226300)

铜绿假单胞菌广泛存在于周围环境及人的皮肤、呼吸道和消化道等部位，属于非发酵革兰阴性菌，是医院感染常见的条件致病菌之一。近年来随着广谱抗菌药物及激素、免疫抑制剂的大量使用，以及侵入性操作的开展，该菌检出率呈逐年上升的趋势，在治疗过程中对多种抗菌药物的耐药性也逐年上升，因此加强对铜绿假单胞的耐药性监测，及时了解其耐药趋势，对控制铜绿假单胞的医院内感染有着重要意义。本文分析了我院2009年1月～2012年12月从临床标本中分离的312株铜绿假单胞菌的临床分布和对13种抗生素的耐药性，为临床医师合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 标本来源:2009年1月～2012年12月从临床各科各类送检标本中分离的铜绿假单胞菌312株。

1.2 仪器及试剂:MicroScan A/S-4型全自动微生物鉴定/药敏测试仪，仪器配套使用的NC21鉴定/药敏复合测试板。

1.3 质量控制:标准菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853，由江苏省临床检验中心提供。

1.4 方法

1.4.1 分离菌株:严格按《全国临床检验操作规程》对送检标本进行分离培养，选取在巧克力培养基上生长良好的革兰阴性杆菌，测氧化酶试验阳性者，做菌种鉴定。

1.4.2 菌种鉴定/药敏测试:按MicroScan A/S-4操作手册对选取的菌落上机进行菌种鉴定和药物敏感性测定，药物敏感性根据MIC折点来确定耐药与敏感。

1.4.3 分析方法:312株铜绿假单胞菌耐药性分析采用WHONET5.6软件进行分析。

表1 2009年-2012年312株铜绿假单胞菌对13种抗菌药物体外敏感试验结果耐药性株数及耐药率［例(%)］

2 结果

2.1 科室分布情况:2009～2012年312株铜绿假单胞菌分布以重症监护病房(ICU)和呼吸科为主，分别是92株(29%)和78株(25%)，其他科室所占比例依次是心内科 42株(13.5%)，普外科25株(8%)，神经内科22株(7%)，消化内科22株(4.8%)，肿瘤科和儿科均为5株(1.6%)，剩余17株(5%)来自于其他相关科室。标本来源以痰液检出率最高276株(88.5%)，其次是伤口分泌物13株(4.1%)和中段尿12株(3.8%)，深静脉导管头5株(1.6%)，余下2%为其他标本来源。

2.2 312 株铜绿假单胞菌对13种抗菌药物体外敏感试验结果:13种抗菌药物活性较好的是亚胺培南耐药率为15.3%，阿米卡星为22.1%，耐药率较高的是头孢曲松钠51.2%，且耐药率有逐年上升的趋势。见表2。

3 讨论

铜绿假单胞菌是革兰氏阴性杆菌，对外界抵抗力较强，是临床最常见的病原菌之一，主要引起免疫力低下患者的院内感染［1］。从表1知，我院2009年1月～2012年12月分离的312例铜绿假单胞菌在各种临床送检标本中以ICU(占29%)为主，由于ICU患者病情比较严重，进行过一些侵入性的操作，且住院时间又长，更易引起该菌的感染。同时以下呼吸道标本痰液占首位(88.5%)，提示我院铜绿假单胞菌主要是以呼吸道感染为主，与相关文献报道一致［2］。

本研究中，铜绿假单胞菌对13种抗生素有不同的耐药率，且耐药率呈逐年上升的趋势，一方面与临床大剂量使用抗生素有关，还与铜绿假单胞菌的耐药机制有关［2］。铜绿假单胞菌的耐药机制比较复杂，主要有以下几种:产生β-内酰胺酶，外膜渗透性降低，外排系统表达增高，青霉素结合蛋白酶(PBPS)结构与位置改变等，尤其是带有耐药质粒使铜绿假单胞菌的耐药率逐年增高［3］。由表2可知，312株铜绿假单胞菌对抗菌药物活性最好的依次是亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦。亚胺培南属于β-内酰胺类抗菌药物，铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药机制主要是孔膜蛋白的缺乏，外排泵和产酶等因素。我院分离的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为15.3%，显示出较好的抗菌活性，但由于几乎所有的铜绿假单胞菌都能表达由染色体介导的AmpC酶，此酶为诱导酶，在自然状态下产生的量很少，但在β-内酰胺类抗生素如亚胺培南的作用下可大量诱导AmpC酶的产生，有报道说用过亚胺培南的患者产生耐药的几率是没用过的24倍，目前对于铜绿假单胞引起的重症感染提倡采用联合治疗:如亚胺培南+阿米卡星，或头孢他定+喹喏酮类，可以使耐药率降至7%-10%。另外阿米卡星耐药率较低为22.1%，是因为阿米卡星对多数氨基糖苷修饰酶不敏感。哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌抗菌活性也较好，耐药率为23.1% ，主要因为他唑巴坦能抑制细菌产生的β一内酰胺酶，阻止哌拉西林被β一内酰胺酶水解失效，从而发挥抗菌作用。头孢菌素类药物对铜绿假单胞菌感染药物有不同的抗菌活性，三代头孢曲松钠的耐药率最高达51.2% ，四代头孢吡肟的耐药率相对较低占26.2% ，主要是因为头孢吡肟能快速通过细菌的外膜屏障与青霉素结合蛋白结合，同时头孢吡肟与β一内酰胺酶的亲和力较低，故有较好的抗菌活性。头孢菌素耐药率逐年上升，这不仅与细菌本身的生物学特征有关，还可能与三、四代头孢菌素在我院临床的广泛应用有关［4］，因此必须加强对铜绿假单胞菌耐药率的连续监测。

总的来看，铜绿假单胞菌已成为我院感染的主要病原菌之一。临床应根据监测结果合理使用抗生素，提高疗效，减少耐药株的产生，同时各科室均应建立良好的消毒、隔离制度，防止耐药菌株在院内传播，这是我们共同关注的问题。

［1］ 张 凤.铜绿假单胞菌临床分布及耐药性分析［J］.吉林医学杂志，2011，13(4):351.

［2］ Akiyama Y，Maruyama K，Mochizuki T，et al.Identification of HLA-A24-restricted CTL epitope encoded by the matrix protein pp65 of human cytomegalovirus［J］.Immunol Lett，2002，83(1):21.

［3］ 胡锡浩，许小敏，金春光，等.烧伤病房铜绿假单胞菌的耐药检测及脉冲场凝胶电泳分析［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(4):450.

［4］ 文细毛，任 南，徐秀华，等全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析［J］中华医院感染学杂志，2002，12(4):241.