反复自然流产患者主动免疫治疗前后封闭抗体变化对再次妊娠的影响研究

范开蓉 吴侃倪 李丽琴 陈 艳

广东省韶关市妇幼保健院妇产科，广东韶关 512026

反复自然流产 （recurlmnt spontaneous abortions，RSA）发生于妊娠早期，是妇产科常见病，其发病原因除了涉及胚胎畸形、遗传学、内分泌学、病毒感染以及解剖学外，有30%～40%的RSA 患者流产原因不明[1]，在诸多病因中，又以免疫因素最为重要。近年来，随着生殖医学尤其是免疫学的不断发展，尤其在20 世纪70年代末人们成功将人类白细胞抗原（HLA）进行分型之后[2]，许多学者注意到HLA以及相关免疫应答与女性妊娠中发生的各种异常现象尤其是RSA 有重要关系，文献报道[3]，RSA 患者的封闭抗体（blocking antibody，BA）阳性率极低，而应用患者配偶或健康第三者的淋巴细胞主动免疫治疗促进患者成功分娩临床多有报道，成为目前围产医学界关注并研究的重要课题之一。本研究对BA 阴性的RSA 患者应用其配偶患者或者健康第三者的淋巴细胞进行主动免疫治疗，并在治疗过程中对BA 进行检测，观察其变化对再次妊娠的影响。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年6月～2011年5月，韶关市妇幼保健院对就诊的860例RSA 患者采用酶联免疫法（ELISA）对BA 进行了测定，其中820例患者BA 呈阴性，本研究以此820例BA患者作为研究对象，年龄 25～37岁，平均（31.6±3.8）岁；流产次数最少3次，最多7次，平均4.2次；流产天数最短48 d，最长 126 d，平均（69.5±4.2）d。所有患者染色体检测均正常，其配偶精液检查各项参数正常。排除下列标准：宫腔粘连；子宫先天畸形；甲状腺功能异常；合并生殖道感染以及抗核抗体与抗心磷脂抗体异常者。所有患者及其配偶以及健康第三者都签署知情同意书，并经医院伦理委员会通过。

1.2 治疗方法

1.2.1 淋巴细胞免疫治疗 对820例RA 阴性患者采取淋巴细胞主动免疫治疗。淋巴细胞应首选患者配偶，均排除梅毒螺旋体、艾滋病及肝炎病毒后方视为合格。如患者配偶有任一项不合格者，即视为不合格，并重新应用健康第三者的淋巴细胞进行治疗。健康第三者可由患者自愿选择，经血清检测肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检测均为阴性且无血缘关系的健康男性血源提供者。所有BA 患者均自愿接受治疗。

无菌抽取供者外周血30 mL，用适量肝素抗凝，无菌操作下分离淋巴细胞，将淋巴细胞制成浓度为 （40～70）×106/mL 的悬液，一次性注射器抽取3 mL 淋巴细胞悬液，均在患者前臂分6～8个点皮下注射，30 min 后观察注射局部有无反应，若注射局部出现红肿、水泡等不良反应，可采取冷敷、抗感染及抗过敏等对症治疗。每隔3周皮下注射1次，3次为1 疗程，治疗结束后隔2周复查BA。治疗过程中应注意避孕，若复查BA 呈阳性应尽快在6个月内考虑受孕；若复查BA 仍为阴性者可建议患者自愿选择与本人无血缘关系的健康第三者男性提取淋巴细胞，第2次采取主动免疫治疗，仍为每3周1次，3次为1个疗程，隔2周后再复查。当确诊患者再次怀孕后，应当继续采取1个疗程的淋巴细胞免疫维持治疗，疗法同前，直到孕16～20周。指导患者妊娠后避免劳累，注意休息，妊娠早期不宜性生活，保持精神愉快，观察妊娠早期反应。

1.2.2 BA 检测 820例RSA 患者在采取免疫治疗前后均进行BA 检测。抽取患者外周血2 mL，无菌操作下常规分离血清，采用ELISA 法进行测定，严格按照试剂盒说明书操作。

1.3 妊娠成功判断标准

孕龄>5个月，B 超检查胎儿无异常或分娩成活婴儿为妊娠成功。同时观察主动免疫治疗的不良反应。

1.4 统计学方法

所有数据均使用SPSS 13.0软件包处理分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主动免疫治疗前后BA 变化

860例RSA 患者主动免疫治疗前仅有40例患者BA阳性，阳性率仅有4.65%（40/860）；820例BA 阴性RSA 患者在接受主动免疫治疗1个疗程后，BA 阳性率为75.24%（617/820），其余仍为阴性的203例患者进行下一个疗程的治疗，2个疗程后复查 BA 阳性率为86.59%（710/820），与治疗前比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。

2.2 再次妊娠成功率

820例BA 患者经免疫治疗后，803例获得再次妊娠，包括2例宫外孕，8例孕龄不足5个月其妊娠结局未清者，确认再次妊娠者749例，不足5个月流产44例，再次妊娠成功率为94.13%（705/749），均为单胎，其中BA 阳性者再次妊娠成功率为95.23%（698/733），BA 阴性者再次妊娠成功率为43.75%（7/16），BA 阳性者再次妊娠成功率显著高于阴性者（P<0.01）。见表1。

表1 免疫治疗后BA抗体阳性与阴性者再次妊娠成功率比较（例）

2.3 不良反应

参与主动免疫治疗的820例BA 阴性患者无一例发生皮疹、过敏反应以及乙型肝炎、艾滋病等传染病，无胎儿宫内生长受限，无一例新生儿有出生畸形及血小板减少症。

3 讨论

妊娠的过程类似于半同种移植[4]，母体妊娠的正常维持，一方面依靠母体自身的正常免疫反应，另一方面还需要其他免疫调节作用的配合，如BA 这种特异性抗体的封闭效应。BA 既能通过与母体的细胞毒性淋巴细胞相结合[5]，使其细胞毒性作用受到封闭，从而阻止其对胚胎父系抗原的杀伤，又能通过与胚胎细胞上的抗原相结合，从而发挥阻断母体淋巴细胞至胚胎细胞的通路，保护胚胎滋养细胞或胎儿遭受免疫排斥[6]。此外，母体还能产生抗BA 的特异性抗体，在母胎发生免疫应答后，与其中有害的免疫细胞及有关因子发生阻断作用，从而有助于维持妊娠的继续[7]。BA 从妊娠早期开始产生，到3个月内浓度最高，后呈逐渐降低的趋势，直至分娩时浓度又升高，BA 浓度可随着妊娠次数的增加而相应递增。RSA 患者体内缺乏BA，致使母体对胚胎的保护作用弱于对胚胎的免疫损伤作用，胚胎最终因得不到保护遭受排斥而发生流产[8]。

很多研究认为，RSA 的发生与母体缺乏BA 有关，患者流产次数越多，其体内就越有可能缺乏BA[9]。使用患者配偶或健康无血缘关系的第三者淋巴细胞进行主动免疫治疗多有报道[10]，该治疗方法主要是利用配偶或健康第三者淋巴细胞注射给患者后，刺激患者免疫耐受机制，诱导其体内产生BA，从而发挥阻断胚胎父系抗原被母体免疫系统识别并杀伤的作用，使胚胎受到保护并顺利发育，而且由于反复刺激患者的免疫耐受，其免疫记忆提高，有助于再次妊娠成功。

笔者对820例BA 阴性的RSA 患者实施3次为1个疗程的淋巴细胞主动免疫治疗后，1个疗程后BA 阳性率为75.24%，2个疗程后BA 阳性率为86.59%，与治疗前比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。820例BA 患者经免疫治疗后，803例获得再次妊娠，除去宫外孕、孕龄不足5个月妊娠结局未清及流产者外，再次妊娠成功率为94.13%，与国外报道结果接近[11]。同时，研究发现，主动免疫治疗并未对母婴产生不良反应，本研究未出现胎儿宫内生长受限、生长畸形及新生儿血小板减少症，未发生母体传染病及皮疹等过敏反应，说明主动免疫治疗对母婴有较高的安全性。研究还表明，BA 阳性者再次妊娠成功率为95.23%，BA 阴性者再次妊娠成功率为43.75%，BA 阳性者再次妊娠成功率显著高于阴性者（P<0.01），表明经过主动免疫治疗后，母体BA 增加，免疫耐受形成，有助于保护胎儿，因此显著提高了妊娠再次成功率。这个结果证实了RSA 发病机制与免疫机制有关的观点，也进一步证实了淋巴细胞主动免疫治疗RSA 患者的有效性。此外，经主动免疫治疗后BA 仍阴性者也有43.75%再次妊娠成功的可能，表明主动免疫治疗诱发了患者的免疫机制，增强了患者的封闭效应[12]，但是如继续妊娠，发生再次流产的几率仍然较高，表明免疫治疗前后BA 的变化可预后再次妊娠的结局。因此笔者认为，对于RSA 患者再次妊娠前进行BA 检测，并对阴性者进行主动免疫治疗，对指导再次妊娠并提高再次妊娠成功率非常重要。

综上所述，笔者认为，对于RSA 患者进行BA 检测非常必要，对于BA 阴性者，应及时采取淋巴细胞主动免疫治疗，有助于提高BA 阳性率，有效提高再次妊娠成功率，且该疗法母婴安全性高，方法简单易行，对反复自然流产患者再次妊娠及提高再次妊娠成功率有很好的指导价值。对于经免疫治疗后RA 仍未阴性或虽为阳性妊娠仍然失败的病例，可能存在其他未知原因，需要笔者进行更深入的探索。

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