画钟测验在认知障碍老人中的鉴别作用☆

黄若燕唐牟尼佘生林孙彬林康广郁俊昌陈映梅郭伟坚肖頔王怀坤

随着中国进入老龄化社会，越来越多的老人罹患痴呆。痴呆是一种慢性脑器质性损害，不可逆且目前尚无有效的治疗办法。及早诊断是痴呆防治工作中的重要环节。认知功能筛查的工具众多，画钟测验(clock drawing test，CDT)是一种简单易行的工具，在临床上主要用于痴呆的筛查，其灵敏度和特异度均较高[1]。CDT对轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)人群的评估价值并未十分明确，是否可以区分健康老年人与MCI患者，仍需要进一步研究。本文旨在探讨CDT识别MCI和痴呆老人的灵敏度和特异度及影响CDT的相关因素，为临床应用提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 来自2001年广州市社区老年痴呆流行病学调查中被定义为认知功能损害高危人群的老人，即该调查中简易精神状态检查表(minimental statue examination，MMSE)得分在界值以下的老人(MMSE评分界值：文盲组≤19分；小学组≤22分；中学及以上组≤26分)，共有845人[2]。2008年再次对这些高危人群进行调查。纳入标准：①年龄≥55周岁；②认知功能正常者，MCI患者或阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)患者；③同意参与本研究。排除标准：①已死亡、无法获得联系或拒绝参与研究者；②患有其他精神疾病(精神分裂症或精神发育迟滞等)；③因失明或听力下降无法完成认知功能检查者；④血管性痴呆(17例)和其他痴呆(9例)患者因参与调查人数较少，不纳入本研究。共222人纳入研究，女性153人，男性69人；年龄62～97岁，平均(77.58±8.14)岁；受教育年限0～17年，平均(3.35±4.42)年。

1.2 研究方法 所有参与调查者均由居委会工作人员通知来到所属地的居委会，不愿意来居委会或者因为其他原因无法来居委会的老人，由居委会工作人员带领调查员上门调查。调查员通过一对一面谈，收集参与调查者的年龄、性别和受教育年限等人口学资料，采集有关认知损害的病史，并进行认知功能检查和体格检查。认知功能检查包括：MMSE、CDT、痴呆严重程度临床评定量表(clinical dementia rating，CDR)。其中CDT要求所有的受试者在纸上画出一个钟面(已有圆圈)，时针和分针指出时间3点40分。参照Watson法[3]，为7分法，得分点分别为：画出数字1～12，数字顺序正确，数字位置正确，有2根指针，时针画得正确，分针画得正确，2根针的比率长短画得正确。得分越高，成绩越好。调查员由精神科临床医师组成。每次调查前先组织调查员学习调查工具的使用，对理解不一致的项目进行讨论，直到理解和询问方法一致。

1.3 诊断标准 痴呆诊断采用《美国精神疾病诊断与统计手册第4版》(Diagnosic and Statistic Manual of Mental Disorder,Fourth Edition，DSM-Ⅳ)的标准。AD诊断亦采用DSM-Ⅳ诊断标准，并且Hachinski缺血指数量表≤4分。痴呆严重程度则用CDR评定(0=正常，0.5=可疑，1=轻度，2=中度，3=重度)。MCI诊断参照Petersen的诊断标准[4]，且CDR=0.5。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5进行数据分析。各组年龄、受教育年限的比较采用方差分析，各组性别分布的比较采用χ2检验。CDT和MMSE分数不符合正态分布，使用秩和检验分析各组之间差异。用多分类Logistic回归(Multinomial Logistic)建立模型，将不同诊断组作为因变量，纳入性别、年龄、教育年限和CDT分数为自变量，获得估计反应概率 logit(P)=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4，其中X1～X4为各自变量，β1～β4为各自变量回归系数，β0为常数项。通过模型拟合后各组的logit(P)来拟合受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)，并分析模型诊断价值。

2 结果

2.1 人口学特征和MMSE、CDT评分 222名老人中，75例诊断为MCI(占33.78%)；65例诊断为AD(占29.30%)，其中轻度AD 48例，中重度17例；其他82名老人无认知障碍诊断。4组的性别(χ2=12.95，P＜0.001)、年龄(F=24.81，P＜0.001)、受教育年限(F=10.63，P＜0.001)差异有统计学意义。各组人口学特征。见表1。

222名老人CDT分数0～7分，平均(1.98±2.74)分；MMSE分数0～30分，平均(20.00±8.00)分。秩和检验结果表明，4组 CDT(H=49.9，P＜0.001)、MMSE(H=109.7，P＜0.001)的差异有统计学意义。各组CDT和MMSE分数。见表1。

因为CDT受教育因素影响较大，将受教育年限分为2层(1=文盲，2=非文盲)，文盲为教育年限为0，非文盲为教育年限大于0。得到文盲组116人，非文盲组106人。文盲组CDT平均(0.30±1.21)分，非文盲组CDT平均(4.02±2.73)分。经秩和检验，2组CDT分数有统计学差异(Z=31.87，P＜0.001)。

2.2 建立回归模型 建立多分类Logistic回归模型，结果。见表2。通过模型拟合后各组的估计反应概率logit(Pi)来拟合ROC曲线。

2.3 CDT对MCI、AD的诊断价值 ROC曲线分析示，无认知障碍与有认知障碍患者的最佳截断值为 logit(P1)=0.63，AUC 为 0.79，95%CI为(0.73～0.85)，见图1。此时，特异度为70%，灵敏度为77%，阴性预测值为0.64，阳性预测值为0.81，约登指数为0.47。见表3。

ROC曲线分析示，MCI与无MCI患者的最佳截断值为 logit(P2)=0.25，AUC 为 0.55，95%CI为(0.47～0.63)，见图2。此时，特异度为21%，灵敏度为93%，阴性预测值为0.86，阳性预测值为0.38，约登指数为0.14。见表4。

ROC曲线分析示，轻度AD与非轻度AD患者的最佳截断值为logit(P2)=0.20，AUC为0.75，95%CI为(0.68～0.82)，见图3。此时，特异度为49%，灵敏度为96%，阴性预测值为0.98，阳性预测值为0.34，约登指数为0.45。见表5。

ROC曲线分析示，中重度AD与非中重度AD患者的最佳截断值为logit(P2)=0.08，AUC为0.85，95%CI为(0.76～0.93)，见图 4。此时，特异度为71%，灵敏度为88%，阴性预测值为0.99，阳性预测值为0.20，约登指数为0.59。见表6。

表1 各组社会人口学特征和认知功能评估的比较

表2 多分类回归模型结果

表3 logit(P1)为0.63时无认知障碍、有认知障碍患者人数

表4 logit(P2)为0.25时MCI、无MCI患者人数

3 讨论

本研究人群来自于社区，是对2001年调查中被认为认知障碍高危人群的流调样本复查，该人群的特征：年龄偏大、受教育程度偏低[2]。8年后进行随访，痴呆和MCI的检出率较高，分别为33.78%和29.30%。在这样的人群中，如何选择一个好的认知功能障碍筛查工具是个问题。MMSE是评估认知功能最为广泛使用的量表，但是由于其过于简单，对于早期认知障碍人群的检测不灵敏[5]。而另外一些复杂的、包含多种认知领域的检查工具由于耗时较长、需要专业工具等限制，不能很好地在临床上应用。钟作为日常生活不能离开的物品广为人知，画钟测验能减少教育程度的影响，较好地评估患者的认知情况[6]。

表5 logit(P3)为0.15时轻度AD、非轻度AD人数

表6 logit(P4)为0.08时中重度AD、非中重度AD人数

图1 识别有认知障碍的ROC曲线

本研究发现CDT受教育程度的影响很大，在文盲老人中得分偏低，几乎为0，与痴呆老人的得分相差不大。有研究者认为低教育水平的轻度痴呆老年人(CDR=1)CDT分界值要更低，而且其灵敏度更低[10-11]，而CDT联合MMSE是提高低教育文化人群痴呆检出率的有效筛查工具[6，9]。因而在使用CDT作为筛查工具时，受教育年限较低的人群并不适合单独使用CDT。并且，年龄、性别等因素亦与认知功能有关，因此单独考虑CDT进行诊断并不科学，需要综合年龄、性别、受教育年限及CDT建立鉴别诊断模型，因而本研究使用多分类logistic回归方法建立logit(P)概率模型。

图2 识别MCI的ROC曲线

图3 识别轻度AD的ROC曲线

图4 识别中重度AD的ROC曲线

本研究中鉴别MCI的特异度和正确性较低。一些研究也得出类似的结论：在Ravaglia等[7]的研究中，在正常老人中鉴别MCI，特异度及灵敏度分别为0.8及0.5；在Ehreke等[8]的研究中，评估7个不同评分标准的画钟测验，在正常老人中鉴别MCI，其ROC 曲线下面积为0.64～0.69，特异度在58%～76%之间，灵敏度在48%～76%之间。在鉴别痴呆中，本研究证实含CDT的模型是痴呆的有效筛查工具，Kørner等[9]与本研究结果一致，在正常老人中鉴别AD，其CDT的ROC曲线下面积达到0.89。本研究发现诊断模型在识别痴呆方面灵敏度及特异度较高，显示综合CDT和其他因素能较好识别出痴呆患者。

本资料显示CDT是一种较好的认知功能筛查量表，但是当用于MCI鉴别时，仍需要结合其他认知工具，才能更有效地将MCI患者与正常老人区别开来。评估CDT分值时，需要注意到文化对于CDT的影响。

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